Schulterprothese: Zweitmeinung zu anatomischer und inverser Schulterprothese

Eine Schulterprothese kann bei fortgeschrittener, schmerzhafter Schultergelenksarthrose, einer Defektarthropathie bei irreparablem Rotatorenmanschettenschaden, bestimmten komplexen Oberarmkopfbrüchen, entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen, Durchblutungsstörungen des Oberarmkopfes und als Revisionsverfahren erforderlich werden. Entscheidend sind jedoch nicht allein Röntgenbilder oder das Lebensalter, sondern Schmerzen, Funktionsverlust, Rotatorenmanschette, Glenoidknochen, Begleiterkrankungen und die realistische Belastung nach der Operation [1], [2].

Eine Zweitmeinung ist besonders wichtig, wenn:

• eine inverse Prothese allein wegen des Alters empfohlen wird,
• nicht konkret dokumentiert ist, ob die Rotatorenmanschette noch funktionsfähig ist,
• eine ausgeprägte Glenoiddeformität oder ein Knochenverlust vorliegt,
• bei einem Oberarmkopfbruch mehrere Verfahren infrage kommen,
• nach einer bereits eingesetzten Prothese weiterhin Schmerzen bestehen,
• eine Revision oder ein Wechsel auf eine inverse Prothese vorgeschlagen wird,
• oder die erwartete Beweglichkeit und Belastbarkeit nicht wurden.

Eine sichtbare Arthrose ist für sich allein kein Operationsgrund. Die Operation wird in der Regel erst dann erwogen, wenn anhaltende Schmerzen und Einschränkungen trotz einer angemessenen nichtoperativen Behandlung bestehen und der zu erwartende Nutzen die Risiken überwiegt [3].

Bei der Auswahl der Prothese muss zwischen dem Zustand des Gelenks, der Rotatorenmanschette, dem Glenoidknochen und dem Funktionsziel unterschieden werden.

Die Hemiarthroplastik wird bei einer primären Glenohumeralarthrose heute deutlich zurückhaltender eingesetzt, weil der Knorpelverschleiß am Glenoid fortschreiten kann. Bei geeigneten Patienten mit intakter Rotatorenmanschette bietet die anatomische Totalprothese meist eine bessere Wiederherstellung von Beweglichkeit und Funktion als der alleinige Ersatz des Oberarmkopfes [1], [4].

Bei der anatomischen Schulterprothese werden Oberarmkopf und Gelenkpfanne ersetzt. Der künstliche Oberarmkopf bleibt dabei ungefähr an der ursprünglichen Stelle. Die Rotatorenmanschette muss den Oberarmkopf weiterhin in der Gelenkpfanne zentrieren und die Drehbewegungen kontrollieren.

Die anatomische Prothese ist deshalb besonders naheliegend bei:

• schmerzhafter Endstadiumarthrose mit intakter oder ausreichend funktionierender Rotatorenmanschette,
• guter Knochenqualität und rekonstruierbarer Gelenkpfanne,
• erhaltenem aktivem Anheben und Drehen des Arms,
• sowie Patienten, bei denen eine möglichst natürliche Rotationsbewegung wichtig ist.

Mögliche Vorteile liegen in der guten Außen- und Innenrotation und in der Wiederherstellung einer vergleichsweise normalen Schultermechanik. Die wichtigsten langfristigen Risiken sind eine Lockerung der Glenoidkomponente, ein späteres Versagen der Rotatorenmanschette, Instabilität und Schmerzen durch Fehlpositionierung oder Überfüllung des Gelenks [1], [5].

Das Alter allein ist kein ausreichender Grund, eine anatomische Prothese durch eine inverse Prothese zu ersetzen. In einer größeren Serie mit Patienten über 70 Jahren verbesserten sich Schmerzen, Beweglichkeit und Funktion nach anatomischer Totalprothese deutlich; sekundäre Rotatorenmanschettenrisse waren in den ersten fünf Jahren selten [6].

Bei der inversen Schulterprothese werden die Gelenkpartner umgekehrt: Eine künstliche Kugel wird am Schulterblatt befestigt, während die konkave Komponente am Oberarm sitzt. Dadurch wird das Rotationszentrum nach unten und innen verlagert. Der Deltamuskel erhält einen längeren Hebelarm und kann den Arm auch dann anheben, wenn die Rotatorenmanschette ihre Funktion nicht mehr ausreichend erfüllt [2], [7].

Die inverse Prothese wird häufig eingesetzt bei:

• schmerzhafter Defektarthropathie mit irreparablem Rotatorenmanschettenriss,
• ausgeprägter Pseudoparalyse oder fehlender aktiver Hebefähigkeit,
• komplexen proximalen Humerusfrakturen bei älteren Patienten,
• schwerem Glenoidknochenverlust oder ausgeprägter hinterer Subluxation,
• Frakturfolgen und Fehlstellungen,
• entzündlicher Gelenkerkrankung mit Manschetteninsuffizienz,
• sowie bestimmten fehlgeschlagenen anatomischen Prothesen.

Ein funktionsfähiger Deltamuskel und ein intakter Nervus axillaris sind entscheidend. Eine aktive Infektion, eine nicht beherrschbare Glenoidknochenzerstörung oder eine schwere Deltamuskellähmung können gegen eine inverse Prothese sprechen [2].

Moderne Implantate versuchen, die ursprünglichen Nachteile älterer Designs zu verringern. Dazu gehören eine bessere Lateralisierung, veränderte Hals-Schaft-Winkel und eine präzisere Glenoidpositionierung. Das Risiko von Instabilität, Notching, Frakturen oder Lockerung wird dadurch nicht vollständig beseitigt [7].

Bei einer Schulterarthrose mit intakter Rotatorenmanschette sind sowohl die anatomische als auch die inverse Prothese mögliche Verfahren. Die optimale Wahl ist derzeit nicht für alle Patientengruppen abschließend geklärt. Die anatomische Prothese war historisch der Standard; die inverse Prothese wird jedoch zunehmend auch bei intakter Manschette eingesetzt, vor allem bei älteren Patienten, ausgeprägtem Glenoidknochenverlust, hinterer Subluxation oder erhöhtem Risiko eines späteren Manschettenversagens [3], [8].

Vergleichsstudien zeigen, dass beide Verfahren Schmerzen und Funktion deutlich verbessern können. Bei älteren Patienten mit erhaltener Rotatorenmanschette erreichte die anatomische Prothese in einer Vergleichsstudie bessere Funktionswerte sowie eine deutlich bessere Außen- und Innenrotation. Die inverse Prothese blieb jedoch eine wirksame Option mit ebenfalls niedriger Komplikationsrate [9].

Meta-Analysen kommen nicht vollständig zu denselben Ergebnissen. Einige Untersuchungen berichten bei der inversen Prothese weniger Komplikationen oder Revisionen, während die anatomische Prothese häufig eine bessere Rotationsbeweglichkeit erreicht. Viele Studien sind retrospektiv und die Gruppen unterscheiden sich bereits vor der Operation. Deshalb darf keine der beiden Prothesen pauschal als grundsätzlich überlegen bezeichnet werden [8], [10].

Eine seriöse Entscheidung berücksichtigt daher mindestens:

• den tatsächlichen Funktionszustand jeder Sehne der Rotatorenmanschette,
• die aktive und passive Beweglichkeit,
• die Glenoidform, Retroversion und hintere Subluxation,
• den verfügbaren Knochen für die Verankerung,
• Alter, Aktivitätsniveau und berufliche Belastung,
• die Bedeutung von Außen- und Innenrotation im Alltag,
• sowie die Möglichkeit einer späteren Revision.

Ein verschlissenes oder fehlgestelltes Glenoid erschwert die Implantation erheblich. Eine ausgeprägte Retroversion oder hintere Subluxation kann dazu führen, dass eine anatomische Glenoidkomponente nicht ausreichend im Knochen verankert wird. Zu starkes exzentrisches Abfräsen kann weiteren Knochenverlust verursachen.

Bei ausgeprägten Defekten können je nach Situation exzentrisches Reaming, Knochentransplantate, augmentierte Komponenten oder patientenspezifische Planung eingesetzt werden. Die inverse Prothese bietet durch ihre Basisplatte und das semikonstruierte Design in bestimmten Situationen Vorteile bei der Korrektur von Knochenverlust und Instabilität [3].

Ein CT ist deshalb häufig wichtig, wenn eine Prothese geplant wird. Es zeigt die Version der Gelenkpfanne, die Knochensubstanz, die Position des Oberarmkopfes und mögliche Defekte genauer als ein konventionelles Röntgenbild. Die Entscheidung zwischen anatomischer und inverser Prothese sollte nicht allein anhand eines zweidimensionalen Röntgenbilds getroffen werden [3].

Bei komplexen proximalen Humerusfrakturen kann eine Prothese erforderlich werden, wenn eine sichere Rekonstruktion des Oberarmkopfes nicht realistisch ist. Besonders bei älteren Menschen wird häufig eine inverse Prothese diskutiert, weil sie weniger von der Heilung der Tubercula und der Funktion der Rotatorenmanschette abhängt als eine Hemiarthroplastik.

Der Cochrane-Review zu proximalen Humerusfrakturen fand Hinweise auf weniger Komplikationen und Folgeoperationen nach inverser Prothese gegenüber Hemiarthroplastik. Die Sicherheit dieser Evidenz wurde jedoch als niedrig oder sehr niedrig bewertet. Außerdem ist nicht für jede Fraktur bewiesen, dass eine Operation besser ist als eine nichtoperative Behandlung [11].

Vor einer Frakturprothese sollten deshalb unter anderem folgende Fragen geklärt werden:

• Ist der Oberarmkopf rekonstruierbar?
• Wie wahrscheinlich ist eine Heilung der Tubercula?
• Ist die Rotatorenmanschette vor dem Unfall funktionsfähig gewesen?
• Wie hoch ist der funktionelle Anspruch?
• Liegen relevante Begleiterkrankungen, Osteoporose oder neurologische Schäden vor?
• Welche Beweglichkeit ist mit einer Prothese realistisch?

Eine inverse Prothese kann bei der richtigen Indikation sinnvoll sein, ist aber auch nach einer Fraktur kein automatischer Standard für jeden älteren Patienten.

Eine gute Operationsplanung beginnt mit der Verbindung aus Beschwerden, Untersuchung und Bildgebung. Ein Prothesenmodell darf nicht allein aufgrund eines radiologischen Befundes ausgewählt werden.

Zur Vorbereitung gehören typischerweise:

• Anamnese mit Schmerzverlauf, Unfallmechanismus, Nachtschmerz und Belastungszielen,
• Prüfung der aktiven und passiven Beweglichkeit,
• Kraftprüfung von Rotatorenmanschette und Deltamuskel,
• Untersuchung von Bizepssehne, Schulterblatt, Halswirbelsäule und Nervenfunktion,
• Röntgen in geeigneten Ebenen,
• CT bei Glenoiddeformität, Knochenverlust oder komplexer Planung,
• Ultraschall oder MRT zur Beurteilung der Rotatorenmanschette,
• sowie Blutuntersuchungen und gegebenenfalls Punktion bei Verdacht auf eine Infektion.

Bei einer geplanten inversen Prothese muss insbesondere geprüft werden, ob der Deltamuskel und der Nervus axillaris ausreichend funktionieren. Bei einer anatomischen Prothese ist die Qualität der Rotatorenmanschette entscheidend.

Schulterprothesen können Schmerzen und Funktion deutlich verbessern, sind aber keine risikofreien Eingriffe. Komplikationen können früh nach der Operation, im weiteren Verlauf oder erst nach mehreren Jahren auftreten.

Die inverse Prothese weist insbesondere Risiken für Instabilität und Stressfrakturen am Akromion oder an der Skapulaspina auf. Das sogenannte Scapular Notching beschreibt einen mechanischen Kontakt am unteren Schulterblattrand; moderne Designs können die Häufigkeit verringern, aber nicht sicher ausschließen [2], [7].

Bei der anatomischen Prothese stehen dagegen die Glenoidlockerung und ein späteres Versagen der Rotatorenmanschette im Vordergrund. Die Implantatposition, die Knochenqualität, die Weichteilbalance und die präoperative Planung beeinflussen das Risiko [1], [5].

Die Haltbarkeit hängt unter anderem von Prothesentyp, Indikation, Alter, Aktivitätsniveau, Knochenqualität, Implantatposition, Infektionen und späteren Verletzungen ab. Durchschnittswerte aus Studien sind deshalb keine persönliche Garantie.

In einer großen Untersuchung inverser Schulterprothesen lag das revisionsfreie Überleben primärer Implantationen bei etwa 91 % nach zehn Jahren. Die Werte unterschieden sich deutlich nach Indikation und Alter: Für primäre Arthrose wurden etwa 90 %, für Defektarthropathie etwa 92 % und für akute Frakturen etwa 89 % nach zehn Jahren berichtet. Bei Patienten unter 60 Jahren war das Überleben niedriger als bei Patienten über 80 Jahren [12].

Diese Zahlen müssen vorsichtig interpretiert werden. Jüngere Patienten sind häufig körperlich aktiver und haben eine längere verbleibende Lebenszeit, in der eine Revision erforderlich werden kann. Zudem sind Fraktur-, Tumor- und Revisionsfälle nicht direkt mit einer unkomplizierten primären Arthrose vergleichbar.

Eine hohe statistische Haltbarkeit bedeutet außerdem nicht, dass jede Schulter vollständig schmerzfrei oder normal beweglich wird. Schmerz, Kraft, Beweglichkeit und Implantatüberleben sind unterschiedliche Behandlungsergebnisse.

Die Schulter kann nach einer Operation über längere Zeit empfindlich und steif sein. Zunehmende Schmerzen, ein neuer Funktionsverlust, Fieber, Rötung, Instabilität, ein Unfall oder plötzlich eingeschränkte Beweglichkeit sollten jedoch ärztlich abgeklärt werden.

Bei einer schmerzhaften Prothese kommen unter anderem infrage:

• periprothetische Infektion,
• aseptische Lockerung,
• Instabilität oder Ausrenkung,
• Rotatorenmanschetten- oder Subscapularisversagen,
• Akromion- oder Oberarmfraktur,
• Fehlpositionierung oder Impingement,
• Steife und Verklebungen,
• Nervenverletzung,
• Verschleiß oder Materialversagen,
• sowie Schmerzen aus Halswirbelsäule, Schulterblatt oder umliegenden Weichteilen.

Die Diagnostik beginnt mit Anamnese und klinischer Untersuchung. Danach folgen meist Röntgenaufnahmen im Vergleich zu früheren Bildern. Je nach Fragestellung können CT, Ultraschall, MRT mit geeigneten Metallartefakt-Techniken, Nervenuntersuchungen oder eine Gelenkpunktion erforderlich sein [5], [13].

Eine Infektion muss auch dann berücksichtigt werden, wenn CRP und andere Entzündungswerte unauffällig sind. Niedrig virulente Erreger wie Cutibacterium acnes können nur geringe oder keine systemischen Entzündungszeichen verursachen. Bei entsprechendem Verdacht sind deshalb eine sorgfältige Probenentnahme und eine ausreichend lange Bebrütung der Kulturen wichtig [14].

Die Nachbehandlung richtet sich nach Prothesentyp, Knochenqualität, Zustand der Rotatorenmanschette, einer möglichen Subscapularisnaht, der Tubercula bei Frakturen und dem intraoperativen Befund. Ein einheitlicher Zeitplan gilt deshalb nicht für alle Patienten.

Typische Ziele der Rehabilitation sind:

• Schutz der reparierten Weichteile und der Prothese,
• schrittweise Wiederherstellung der passiven und aktiven Beweglichkeit,
• Training des Deltamuskels bei inverser Prothese,
• Aufbau von Schulterblattkontrolle und alltagsnaher Kraft,
• Vermeidung von Stürzen und plötzlichen Zugbelastungen,
• sowie eine stufenweise Rückkehr zu Arbeit, Haushalt und Sport.

Nach einer inversen Prothese kann die aktive Armhebung deutlich besser werden, während die Außen- und Innenrotation begrenzt bleiben kann. Nach einer anatomischen Prothese ist die Rotationsbeweglichkeit bei intakter Manschette häufig besser, die Funktion hängt aber wesentlich von der Heilung und Belastbarkeit der Sehnen ab [2], [9].

Schwere Überkopfbelastungen, Stürze und hohe Stoßbelastungen können die Lebensdauer und Stabilität des Implantats beeinträchtigen. Die Rückkehr zu Sport und körperlicher Arbeit sollte deshalb anhand von Beweglichkeit, Kraft, Schmerz und der individuellen Prothesenversorgung entschieden werden, nicht nur anhand einer festen Kalenderfrist.

Eine orthopädische Zweitmeinung kann die Entscheidung verbessern, wenn die Operationsindikation oder die Prothesenwahl nicht eindeutig ist. Besonders relevant ist sie bei:

• Schulterarthrose ohne konkrete Zuordnung der Schmerzen,
• vorgeschlagener inverser Prothese bei intakter Rotatorenmanschette,
• geplanter anatomischer Prothese trotz deutlicher Manschettenschwäche,
• ausgeprägtem Glenoidknochenverlust oder hinterer Subluxation,
• komplexem Oberarmkopfbruch mit mehreren möglichen Behandlungen,
• jüngeren oder körperlich sehr aktiven Patienten,
• bereits vorhandener Schulterprothese mit neuen oder anhaltenden Schmerzen,
• Verdacht auf Lockerung, Infektion, Instabilität oder Fraktur,
• sowie geplanter Revisionsoperation.

• Welche Struktur verursacht die Beschwerden: Gelenkknorpel, Rotatorenmanschette, Bizepssehne, AC-Gelenk, Halswirbelsäule oder eine andere Ursache?
• Ist die Rotatorenmanschette vollständig funktionsfähig, und welche Sehnen sind betroffen?
• Warum wird eine anatomische oder inverse Prothese empfohlen?
• Wird die Prothesenwahl durch das Alter oder durch konkrete anatomische und funktionelle Befunde begründet?
• Wie sehen Glenoidform, Retroversion, Subluxation und Knochenqualität im CT aus?
• Welche Beweglichkeit ist realistisch, insbesondere bei Außen- und Innenrotation?
• Welche Belastungen bei Arbeit, Haushalt und Sport bleiben möglich?
• Wie hoch ist das Risiko für Lockerung, Instabilität, Fraktur, Infektion oder spätere Revision?
• Welche konservativen Behandlungsmöglichkeiten wurden ausreichend geprüft?
• Welche Alternativen bestehen bei einem komplexen Oberarmkopfbruch?
• Wie wird eine mögliche Infektion vor einer Revision ausgeschlossen?
• Welche Teile der Prothese sollen eingesetzt werden, und warum ist dieses Implantat für die Anatomie geeignet?
• Wie sieht der Rehabilitationsplan aus und welche Bewegungen müssen zunächst vermieden werden?
• Welche Erfahrungen bestehen mit dem vorgeschlagenen Prothesentyp bei vergleichbarer Anatomie und Indikation?

Die anatomische Schulterprothese ist bei schmerzhafter Glenohumeralarthrose und funktionierender Rotatorenmanschette weiterhin eine wichtige Behandlung. Sie kann insbesondere bei der Außen- und Innenrotation Vorteile bieten. Die inverse Schulterprothese ist bei irreparabler Rotatorenmanschetteninsuffizienz, Defektarthropathie, bestimmten Frakturen, ausgeprägtem Glenoidknochenverlust und ausgewählten Revisionen besonders wertvoll.

Bei intakter Rotatorenmanschette können beide Verfahren gute Ergebnisse erzielen. Die Studienlage zeigt jedoch keinen pauschalen Sieger: Die anatomische Prothese bietet häufig eine bessere Rotationsbeweglichkeit, während die inverse Prothese bei bestimmten Altersgruppen, Deformitäten und Risikoprofilen Vorteile bei Stabilität oder Revisionswahrscheinlichkeit haben kann [8], [9], [10].

Eine belastbare Entscheidung setzt daher eine genaue Untersuchung, die Beurteilung der Rotatorenmanschette, eine sorgfältige Analyse des Glenoids und eine realistische Besprechung der persönlichen Belastungsziele voraus. Eine Zweitmeinung ist besonders sinnvoll, wenn die Prothese allein nach Alter, Röntgenbild oder einer pauschalen Operationsregel ausgewählt werden soll.

Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und ersetzt keine individuelle Untersuchung, Bildbesprechung oder ärztliche Therapieentscheidung.

[1] C. Ghazala and J. Candal-Couto, “Anatomic shoulder arthroplasty,” Jun. 01, 2018. doi: 10.1016/J.MPORTH.2018.03.005.

[2] F. Familiari, J. L. Rojas, M. N. Doral, G. Huri, and E. McFarland, “Reverse total shoulder arthroplasty,” EFORT Open Reviews, vol. 3, pp. 58–69, Feb. 2018, doi: 10.1302/2058-5241.3.170044.

[3] A. B. Harris, F. Familiari, R. Russo, P. Lukasiewicz, and E. McFarland, “Shoulder arthroplasty in patients with glenohumeral osteoarthritis, glenoid bone loss and an intact rotator cuff: an algorithmic approach and review of the literature,” Annals of Joint, vol. 8, Jan. 2023, doi: 10.21037/aoj-22-53.

[4] L. Neyton et al., “Mid- to long-term follow-up of shoulder arthroplasty for primary glenohumeral osteoarthritis in patients aged 60 or under.” Journal of shoulder and elbow surgery, Sep. 2019, doi: 10.1016/j.jse.2019.03.006.

[5] C. Fossati, M. Vitale, T. F. Valvecchi, R. Gualtierotti, and P. Randelli, “Management of Painful Shoulder Arthroplasty: A Narrative Review,” Pain and Therapy, vol. 9, pp. 427–439, Jul. 2020, doi: 10.1007/s40122-020-00186-0.

[6] A. R. Jensen, J. Tangtiphaiboontana, E. M. Marigi, K. Mallett, J. Sperling, and J. Sánchez-Sotelo, “Anatomic Total Shoulder Arthroplasty for Primary Glenohumeral Osteoarthritis is Associated with Excellent Outcomes and Low Revision Rates in the Elderly.” Journal of shoulder and elbow surgery, Jan. 2021, doi: 10.1016/j.jse.2020.11.030.

[7] T. Kozak, S. Bauer, G. Walch, S. Al-karawi, and W. Blakeney, “An update on reverse total shoulder arthroplasty: current indications, new designs, same old problems,” EFORT Open Reviews, vol. 6, pp. 189–201, Mar. 2021, doi: 10.1302/2058-5241.6.200085.

[8] Y. Atwan, M. J. Walton, A. C. Watts, and I. A. Trail, “Anatomic or reverse shoulder arthroplasty for cuff intact glenohumeral osteoarthritis,” Shoulder & Elbow, vol. 17, pp. 697–702, Mar. 2025, doi: 10.1177/17585732251319977.

[9] S. Kim, “Comparison between Anatomic Total Shoulder Arthroplasty and Reverse Shoulder Arthroplasty for Older Adults with Osteoarthritis without Rotator Cuff Tears,” Clinics in Orthopedic Surgery, vol. 16, pp. 105–112, Dec. 2023, doi: 10.4055/cios23249.

[10] M. Daher et al., “Reverse Versus Anatomic Total Shoulder Arthroplasty for Glenohumeral Osteoarthritis with Intact Cuff: A Meta-Analysis of Clinical Outcomes.” Journal of shoulder and elbow surgery, Aug. 2024, doi: 10.1016/j.jse.2024.06.026.

[11] H. Handoll, J. Elliott, T. Thillemann, P. Aluko, and S. Brorson, “Interventions for treating proximal humeral fractures in adults.” The Cochrane database of systematic reviews, vol. 6, pp. CD000434, Jun. 2022, doi: 10.1002/14651858.CD000434.pub5.

[12] M. Chelli et al., “Survivorship of Reverse Shoulder Arthroplasty According to Indication, Age and Gender,” Journal of Clinical Medicine, vol. 11, May 2022, doi: 10.3390/jcm11102677.

[13] S. Gabriel, T. Tucker, and M. Boin, “A narrative review of non-infected painful total shoulder arthroplasty: evaluation and treatment,” Annals of Joint, vol. 8, Apr. 2023, doi: 10.21037/aoj-22-43.

[14] G. M. M. Muccioli et al., “Diagnosis and Treatment of Infected Shoulder Arthroplasty: Current Concepts Review,” Joints, vol. 6, pp. 173–176, Sep. 2018, doi: 10.1055/s-0038-1675800.