Knorpelschaden im Knie: Welche Behandlung passt zu welchem Befund?

Typisch sind belastungsabhängige Schmerzen, Schwellung nach Sport, Anlaufschmerz, eingeschränkte Beugung oder Streckung und gelegentlich ein Reiben oder Schnappen. Ein instabiler Knorpellappen oder freier Gelenkkörper kann Blockaden auslösen. Art und Ort der Beschwerden sind jedoch nicht spezifisch: Meniskus, Knochenödem, Sehnen, Patellofemoralgelenk oder Gelenkschleimhaut können ähnlich schmerzen.

Zeitnah untersuchen lassen: Ein deutliches Trauma mit Streckhemmung, wiederkehrende echte Blockaden, rasch zunehmende Schwellung, ausgeprägte Instabilität oder ein heißes, gerötetes Gelenk mit Fieber sollten kurzfristig ärztlich abgeklärt werden.

Knorpel wird nicht isoliert belastet. Ein teilweise entfernter oder insuffizienter Meniskus verkleinert die tragende Kontaktfläche. Eine Fehlachse konzentriert Druck auf ein Kompartiment. Eine Kreuzbandinstabilität erzeugt wiederholte Scher- und Rotationsspitzen. Auch eine gestörte Patellaführung oder deutliche Kraftdefizite können bestimmte Knorpelareale überlasten [1,2].

Deshalb kann eine Injektion durchaus Beschwerden verbessern – dauerhaft erfolgreich wird ein Konzept aber eher, wenn gleichzeitig die relevante Belastungsursache behandelt wird. Das kann Training, eine Orthese, Meniskuserhalt, Bandstabilisierung oder in ausgewählten Fällen eine Achskorrektur bedeuten.

PRP, mikrofragmentiertes Fettgewebe und Knochenmarkkonzentrate werden als Orthobiologika bezeichnet. Biologische Laborbefunde erklären mögliche Wirkmechanismen, belegen aber keinen Nutzen für Schmerz, Funktion oder Knorpelerhalt beim Menschen.

PRP und ACP: die am besten untersuchte orthobiologische Injektion

PRP steht für plättchenreiches Plasma. Aus einer Blutprobe wird ein Plasma mit konzentrierten Thrombozyten gewonnen. Diese setzen Wachstumsfaktoren und entzündungsmodulierende Botenstoffe frei. ACP ist ein bestimmtes autologes Plasmakonzept und gehört zur PRP-Familie; die Begriffe sind jedoch nicht für jedes Herstellungsverfahren austauschbar.

Die europäische ESSKA-ORBIT-Gruppe bewertet PRP als valide Therapieoption und mögliche erste orthobiologische Injektionsbehandlung bei nichtoperativ behandelter Kniearthrose. Der ESSKA-ICRS-Konsens unterstützt den Einsatz insbesondere bei früher bis mittelgradiger Arthrose in passenden klinischen Szenarien [3,4].

Studienzahl und Patientenzahl allein sagen wenig über die Verlässlichkeit des Nutzens aus. Positive Metaanalysen [5,6] müssen gemeinsam mit Studienqualität, Präparaten und negativen placebokontrollierten Studien betrachtet werden. Ein Vorteil bei Arthrose ist außerdem kein Nachweis der Heilung eines fokalen Defekts.

Studien zu PRP untersuchen vor allem Schmerzen und Funktion bei Arthrose. Sie liefern keinen gesicherten Nachweis, dass ein isolierter Knorpeldefekt heilt oder ein späterer Gelenkersatz vermieden wird [5–7].

Einzelinjektionen und Serien sind untersucht. Für alle Patienten gibt es weder eine gesichert optimale Anzahl noch eine verlässlich vorhersagbare Wirkdauer. Unterschiede der Präparate und Studien erschweren allgemeine Empfehlungen.

In der RESTORE-Studie mit 288 Teilnehmenden zeigte PRP nach zwölf Monaten weder beim Schmerz noch beim Knorpelvolumenverlust einen Vorteil gegenüber Kochsalz [7]. Die unterschiedlichen Ergebnisse verhindern eine zuverlässige Vorhersage, welche Person von welchem Präparat profitiert.

Hyaluronsäure: uneinheitliche Empfehlungen

Hyaluronsäure ist Bestandteil der Gelenkflüssigkeit. Das erklärt den Behandlungsansatz, beweist aber keinen klinisch relevanten Zusatznutzen einer Injektion. In großen placebokontrollierten Studien ist der durchschnittliche Vorteil gering [20].

Die deutsche S3-Leitlinie Gonarthrose spricht wegen der uneinheitlichen Evidenz keine Empfehlung für oder gegen Hyaluronsäure aus. AAOS rät von Routineanwendung ab, NICE empfiehlt, Hyaluronsäure bei Arthrose nicht anzubieten. Diese Unterschiede gehören vor einer Behandlung in die Beratung; ein Knorpelaufbau ist nicht belegt. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/187-050

Microfat/MFAT: körpereigenes Fettgewebe als biologisch aktives Gewebe

Bei Microfat beziehungsweise mikrofragmentiertem Fettgewebe (MFAT) wird körpereigenes Fett entnommen und mechanisch aufbereitet. Das Präparat enthält unterschiedliche Zellen und Matrixbestandteile. Diese Zusammensetzung belegt für sich keinen Nutzen für Beschwerden oder Knorpelregeneration.

Microfat enthält unterschiedliche Zellen und Matrixbestandteile. Es ist weder eine reine Stammzellkultur noch ein Nachweis für eine Regeneration des Knorpels.

Randomisierte Studien zeigten nach MFAT und PRP deutliche Verbesserungen von Schmerz und Funktion, meist mit vergleichbaren Ergebnissen nach zwölf bis 24 Monaten [10–12]. Eine Metaanalyse von sechs randomisierten Studien aus 2025 fand für beide Verfahren klinisch relevante Verbesserungen; MFAT zeigte nach sechs Monaten in mehreren Endpunkten einen kleinen Vorteil, während die Ergebnisse zu den meisten anderen Zeitpunkten vergleichbar waren [13].

Eine Metaanalyse von elf randomisierten Studien berichtet statistische Vorteile einzelner Endpunkte, deren mittlere Größen unter den verwendeten Schwellen für klinisch relevante Unterschiede lagen [14]. Statistische Signifikanz bedeutet hier nicht automatisch eine spürbare zusätzliche Verbesserung.

Eine verblindete placebokontrollierte Studie fand nach zwei Jahren keinen Vorteil von MFAT gegenüber Kochsalz [24]. Andere Studien berichten günstigere Ergebnisse. Zusammen mit unterschiedlichen Produkten und Protokollen ergibt sich eine unsichere Evidenzlage; MFAT ist keine etablierte Standardtherapie eines Knorpelschadens.

Eine anhaltende Beschwerde trotz Training oder der Wunsch nach einem körpereigenen Produkt beweist keine Eignung für MFAT. Zusätzlich zur Gelenkinjektion müssen Nutzenunsicherheit, Fettentnahme, mögliche Entnahmestellenbeschwerden, Infektion und Kosten besprochen werden.

Zellbasierte Verfahren und BMAC: Nutzen und Grenzen

BMAC wird aus Knochenmarkaspirat gewonnen und enthält eine Mischung verschiedener Zellen und Blutbestandteile. Im Labor vermehrte mesenchymale Stromazellen sind davon zu unterscheiden. Beide werden bei Kniearthrose untersucht; ihre Ergebnisse lassen sich nicht auf jeden fokalen Knorpeldefekt übertragen.

Der ESSKA-ORBIT-Konsens von 2025 befürwortet bestimmte zellbasierte Injektionen als Zweitlinienoption bei ausgewählter Kniearthrose, weist aber auf begrenzte Standardisierung hin [9]. Das ist eine Expertenempfehlung, keine verlässliche Auswahlregel für einzelne Patienten. In der MILES-Studie waren drei Zellprodukte nach zwölf Monaten einer Kortisoninjektion nicht überlegen [15]. Fehlende Besserung unter anderer Behandlung begründet daher allein keine Eignung für BMAC.

Nein. Viele Knorpelschäden werden zunächst konservativ behandelt. Eine Operation sollte geprüft werden, wenn ein fokaler Defekt mechanisch relevant ist, der Knochen mitbetroffen ist, echte Blockaden auftreten oder eine ausreichend spezifische konservative Behandlung das individuelle Ziel nicht erreicht.

Eine Operation wird vor allem dann relevant, wenn ein umschriebener Defekt mechanisch stört, den darunterliegenden Knochen betrifft oder trotz gut aufgebauter konservativer Behandlung konkret symptomatisch bleibt. Bei einer Fehlachse, Meniskusinsuffizienz oder Instabilität muss häufig nicht nur der Knorpel, sondern die Belastungsursache behandelt werden [1,2].

Auch bei Operationen gibt es keine universell beste Technik. Eine Netzwerkmetaanalyse fand zwischen mehreren Knorpelverfahren keine eindeutige Überlegenheit für alle Patienten [18]. Bei kleinen Defekten zeigte eine aktuelle randomisierte Studie keinen Zusatznutzen der Mikrofrakturierung gegenüber arthroskopischem Debridement [19]. Defektgröße, Lage, Knochenbeteiligung, Alter, Achse und Sportziel müssen daher gemeinsam bewertet werden.

Kein Entweder-oder: Orthobiologie und Operation schließen sich nicht aus. Eine Injektion kann bei arthrotischer Reizung oder als Teil einer nichtoperativen Strategie sinnvoll sein. Ein rekonstruierbarer fokaler Defekt benötigt dagegen möglicherweise eine mechanische Lösung – mit konsequenter biologischer und funktioneller Nachbehandlung.

Eher konservativ, wenn ...

• der Defekt stabil ist und keine echten Blockaden oder freien Gelenkkörper vorliegen,
• Beschwerden und MRT-Befund nur teilweise zusammenpassen,
• eine strukturierte Rehabilitation noch nicht ausreichend durchgeführt wurde,
• eine frühe bis mittelgradige Arthrose ohne zwingende mechanische Ursache vorliegt.

Eine Operation sollte geprüft werden, wenn ...

• ein instabiler Knorpellappen, freier Gelenkkörper oder osteochondraler Defekt mechanische Symptome verursacht,
• ein umschriebener vollschichtiger Defekt bei passender Gelenkumgebung symptomatisch bleibt,
• Fehlachse, Meniskusinsuffizienz oder Bandinstabilität den Defekt fortlaufend überlastet,
• das angestrebte Aktivitätsniveau trotz guter konservativer Behandlung nicht erreichbar ist.

Eine Zweitmeinung ist besonders sinnvoll, wenn ...

• sehr unterschiedliche Therapien empfohlen wurden,
• eine Knorpelrekonstruktion, Umstellungsosteotomie oder Prothese im Raum steht,
• biologische Optionen und mechanische Ursachen bislang getrennt statt gemeinsam beurteilt wurden.

Eine qualifizierte Zweitmeinung beantwortet nicht nur die Frage, ob operiert werden soll. Sie ordnet Diagnose, Mechanik, biologische Optionen und persönliches Ziel mit einer Reihenfolge der nächsten Schritte.

Handelt es sich um einen fokalen Defekt, frühe Arthrose oder fortgeschrittene Gelenkveränderung?

Erklärt der Knorpelbefund die Beschwerden tatsächlich?

Welche Rolle spielen Meniskus, Knochenödem, Bänder, Patellaführung und Beinachse?

Wurde eine ausreichend spezifische Rehabilitation durchgeführt?

Welcher Nutzen ist für eine Injektion bei genau meinem Befund nachgewiesen?

Welche Unsicherheiten, Entnahmerisiken und Kosten haben PRP, Hyaluronsäure, MFAT oder BMAC?

Gibt es eine mechanische Operationsindikation oder lässt sich zunächst weiter gelenkerhaltend behandeln?

Welche Nachbehandlung, Ausfallzeit, Kosten und realistischen Ziele gehören zur gewählten Option?