Knorpelschaden im Knie: Welche Behandlung passt zu welchem Befund?

Typisch sind belastungsabhängige Schmerzen, Schwellung nach Sport, Anlaufschmerz, eingeschränkte Beugung oder Streckung und gelegentlich ein Reiben oder Schnappen. Ein instabiler Knorpellappen oder freier Gelenkkörper kann Blockaden auslösen. Art und Ort der Beschwerden sind jedoch nicht spezifisch: Meniskus, Knochenödem, Sehnen, Patellofemoralgelenk oder Gelenkschleimhaut können ähnlich schmerzen.

Zeitnah untersuchen lassen: Ein deutliches Trauma mit Streckhemmung, wiederkehrende echte Blockaden, rasch zunehmende Schwellung, ausgeprägte Instabilität oder ein heißes, gerötetes Gelenk mit Fieber sollten kurzfristig ärztlich abgeklärt werden.

Knorpel wird nicht isoliert belastet. Ein teilweise entfernter oder insuffizienter Meniskus verkleinert die tragende Kontaktfläche. Eine Fehlachse konzentriert Druck auf ein Kompartiment. Eine Kreuzbandinstabilität erzeugt wiederholte Scher- und Rotationsspitzen. Auch eine gestörte Patellaführung oder deutliche Kraftdefizite können bestimmte Knorpelareale überlasten [1,2].

Deshalb kann eine Injektion durchaus Beschwerden verbessern – dauerhaft erfolgreich wird ein Konzept aber eher, wenn gleichzeitig die relevante Belastungsursache behandelt wird. Das kann Training, eine Orthese, Meniskuserhalt, Bandstabilisierung oder in ausgewählten Fällen eine Achskorrektur bedeuten.

PRP, Microfat/MFAT, Knochenmarkaspirat und andere zellbasierte Produkte werden unter dem Begriff Orthobiologie zusammengefasst. Ziel ist, körpereigene Wachstumsfaktoren, Signalproteine, Zellnischen oder Matrixbestandteile zu nutzen, um Entzündungsaktivität und Gewebehomöostase günstig zu beeinflussen. Der Ansatz ist biologisch plausibel und klinisch zunehmend gut untersucht. Entscheidend bleiben die richtige Indikation, ein definiertes Präparat und realistische Zielparameter.

PRP und ACP: die am besten untersuchte orthobiologische Injektion

PRP steht für plättchenreiches Plasma. Aus einer Blutprobe wird ein Plasma mit konzentrierten Thrombozyten gewonnen. Diese setzen Wachstumsfaktoren und entzündungsmodulierende Botenstoffe frei. ACP ist ein bestimmtes autologes Plasmakonzept und gehört zur PRP-Familie; die Begriffe sind jedoch nicht für jedes Herstellungsverfahren austauschbar.

Die europäische ESSKA-ORBIT-Gruppe bewertet PRP als valide Therapieoption und mögliche erste orthobiologische Injektionsbehandlung bei nichtoperativ behandelter Kniearthrose. Der ESSKA-ICRS-Konsens unterstützt den Einsatz insbesondere bei früher bis mittelgradiger Arthrose in passenden klinischen Szenarien [3,4].

Eine systematische Analyse von Boffa und Kollegen aus dem Jahr 2025 zeigte, dass PRP bei Kniearthrose inzwischen in mehr Studien und an größeren Patientenzahlen untersucht wurde als intraartikuläres Kortison. Zusammen mit direkten Vergleichsanalysen, in denen PRP mittel- und längerfristig bessere Ergebnisse zeigte, spricht das für eine Neubewertung älterer Leitlinien, die Kortison bevorzugen [5]. Eine weitere Metaanalyse randomisierter Studien fand klinisch relevante Verbesserungen und Hinweise darauf, dass die tatsächlich verabreichte Thrombozytendosis das Ergebnis beeinflusst [6].

PRP kann bei geeigneten Patienten:

Belastungs- und Ruheschmerzen reduzieren,

Gelenkfunktion und Alltagsaktivität verbessern,

sportliche Belastung und Rehabilitation erleichtern,

den Bedarf an Schmerzmitteln verringern und

• eine operative Entscheidung zeitlich verschieben, wenn die Beschwerden ausreichend kontrolliert sind und keine zwingende mechanische Indikation besteht.

Der Effekt beginnt meist nicht am selben Tag. Häufig entwickelt er sich über mehrere Wochen und kann über Monate anhalten. Einzel- und Serienprotokolle sind beschrieben; eine für alle Patienten optimale Anzahl ist nicht belegt. Präparat, Thrombozytendosis, Leukozytenanteil, Arthrosegrad und Begleitbefunde erklären einen Teil der unterschiedlichen Studienergebnisse.

Evidenz richtig lesen: Die RESTORE-Studie zeigte für das dort verwendete PRP-Protokoll nach zwölf Monaten keinen Vorteil gegenüber Kochsalz [7]. Das ist ein wichtiger Befund, hebt die Gesamtheit positiver randomisierter Studien und die europäischen Konsensempfehlungen aber nicht auf. Es unterstreicht, dass PRP kein einheitliches Produkt ist und Patientenauswahl sowie Präparation relevant sind.

Hyaluronsäure: etablierte Option mit anderem Wirkprinzip

Hyaluronsäure ist ein natürlicher Bestandteil der Gelenkflüssigkeit. Eine Injektion soll ihre viskoelastischen Eigenschaften und das Gelenkmilieu beeinflussen. Bei ausgewählten Patienten kann sie Schmerzen reduzieren und Funktion verbessern. Der Effekt entwickelt sich häufig verzögert und kann mehrere Monate anhalten.

Leitlinien bewerten Hyaluronsäure unterschiedlich, weil Präparate, Studien und Placeboeffekte stark variieren. Metaanalysen zeigen im Mittel eher kleine Effekte gegenüber Placebo; im individuellen Verlauf kann die Behandlung dennoch relevant sein [17,20]. Im direkten Vergleich schneiden PRP-Protokolle bei früher bis mittelgradiger Arthrose häufig länger anhaltend besser ab [8]. Hyaluronsäure bleibt trotzdem eine sinnvolle Alternative oder Ergänzung, wenn Befund, Ziel und Patientenpräferenz dazu passen.

Microfat/MFAT: körpereigenes Fettgewebe als biologisch aktives Gewebe

Bei Microfat beziehungsweise mikrofragmentiertem Fettgewebe (MFAT) wird eine kleine Menge körpereigenes Fett entnommen und mechanisch aufbereitet. Dabei bleiben Bestandteile der extrazellulären Matrix, perivaskuläre Zellnischen und verschiedene Signalstoffe erhalten. Das Präparat wirkt damit nicht nur über einzelne Zellen, sondern über ein biologisch aktives Gewebemilieu mit parakrinen und immunmodulierenden Eigenschaften.

Microfat wird im Alltag häufig als Stammzelltherapie bezeichnet. Medizinisch präziser ist die Bezeichnung mikrofragmentiertes autologes Fettgewebe: Es enthält stromale und perivaskuläre Zellpopulationen, ist aber nicht dasselbe wie eine isolierte oder im Labor expandierte Stammzellkultur. Diese Präzision nimmt dem Verfahren nichts von seinem Potenzial – sie macht die Aufklärung belastbarer.

Randomisierte Studien zeigten nach MFAT und PRP deutliche Verbesserungen von Schmerz und Funktion, meist mit vergleichbaren Ergebnissen nach zwölf bis 24 Monaten [10–12]. Eine Metaanalyse von sechs randomisierten Studien aus 2025 fand für beide Verfahren klinisch relevante Verbesserungen; MFAT zeigte nach sechs Monaten in mehreren Endpunkten einen kleinen Vorteil, während die Ergebnisse zu den meisten anderen Zeitpunkten vergleichbar waren [13].

Eine am 11. August 2026 veröffentlichte Metaanalyse umfasste elf randomisierte Studien mit 992 Patienten. MFAT zeigte gegenüber PRP, Hyaluron oder Kochsalz statistische Vorteile bei mehreren Schmerz- und Symptomendpunkten sowie eine vergleichbare kurzfristige Sicherheit. Die mittleren Gruppenunterschiede blieben jedoch unter den Schwellen für einen sicher wahrnehmbaren Zusatznutzen [14]. Praktisch bedeutet das: Microfat ist eine glaubwürdige spezialisierte Option, aber keine pauschal überlegene Therapie für jeden Patienten.

Zur Einordnung gehört auch eine verblindete, placebokontrollierte Studie mit zweijährigem Follow-up: Dort war MFAT Kochsalz nicht überlegen [24]. Das widerspricht einer möglichen individuellen Symptomverbesserung nicht, zeigt aber, warum MFAT derzeit eher als ausgewählte Zweitlinienoption und nicht als Standard für jeden Knorpelschaden positioniert werden sollte.

Sinnvolle Positionierung: Microfat/MFAT kann besonders dann diskutiert werden, wenn eine frühe bis mittelgradige Arthrose trotz guter Basistherapie symptomatisch bleibt, ein stärker gewebebasierter orthobiologischer Ansatz gewünscht wird und der zusätzliche Aufwand einer kleinen Fettentnahme akzeptiert wird.

Zellbasierte Verfahren und BMAC: eine spezialisierte zweite Stufe

BMAC wird aus Knochenmarkaspirat gewonnen und enthält neben Thrombozyten und Wachstumsfaktoren eine heterogene Zellpopulation. Kultur-expandierte mesenchymale Stromazellen sind davon davon zu unterscheiden. Beide Ansätze werden als zellbasierte Therapien untersucht und können bei ausgewählten Patienten Schmerzen und Funktion verbessern.

Der formale ESSKA-ORBIT-Konsens von 2025 unterstützt zellbasierte Injektionen als Zweitlinienoption bei Kniearthrose der Kellgren-Lawrence-Grade 1 bis 3, wenn andere nichtoperative Maßnahmen nicht ausreichend geholfen haben. Der Konsens beschreibt konsistente klinische Vorteile vor allem bis zwölf Monate, betont aber die noch begrenzte Standardisierung [9]. Die große MILES-Studie zeigte Verbesserungen in allen untersuchten Gruppen, jedoch keine Überlegenheit der drei Zellprodukte gegenüber Kortison nach zwölf Monaten [15]. Damit bleibt die Auswahl des Produkts und des passenden Patienten entscheidend.

Nein. Viele Knorpelschäden werden zunächst konservativ behandelt. Eine Operation sollte geprüft werden, wenn ein fokaler Defekt mechanisch relevant ist, der Knochen mitbetroffen ist, echte Blockaden auftreten oder eine ausreichend spezifische konservative Behandlung das individuelle Ziel nicht erreicht.

Eine Operation wird vor allem dann relevant, wenn ein umschriebener Defekt mechanisch stört, den darunterliegenden Knochen betrifft oder trotz gut aufgebauter konservativer Behandlung konkret symptomatisch bleibt. Bei einer Fehlachse, Meniskusinsuffizienz oder Instabilität muss häufig nicht nur der Knorpel, sondern die Belastungsursache behandelt werden [1,2].

Auch bei Operationen gibt es keine universell beste Technik. Eine Netzwerkmetaanalyse fand zwischen mehreren Knorpelverfahren keine eindeutige Überlegenheit für alle Patienten [18]. Bei kleinen Defekten zeigte eine aktuelle randomisierte Studie keinen Zusatznutzen der Mikrofrakturierung gegenüber arthroskopischem Debridement [19]. Defektgröße, Lage, Knochenbeteiligung, Alter, Achse und Sportziel müssen daher gemeinsam bewertet werden.

Kein Entweder-oder: Orthobiologie und Operation schließen sich nicht aus. Eine Injektion kann bei arthrotischer Reizung oder als Teil einer nichtoperativen Strategie sinnvoll sein. Ein rekonstruierbarer fokaler Defekt benötigt dagegen möglicherweise eine mechanische Lösung – mit konsequenter biologischer und funktioneller Nachbehandlung.

Eher konservativ, wenn ...

• der Defekt stabil ist und keine echten Blockaden oder freien Gelenkkörper vorliegen,
• Beschwerden und MRT-Befund nur teilweise zusammenpassen,
• eine strukturierte Rehabilitation noch nicht ausreichend durchgeführt wurde,
• eine frühe bis mittelgradige Arthrose ohne zwingende mechanische Ursache vorliegt.

Eine Operation sollte geprüft werden, wenn ...

• ein instabiler Knorpellappen, freier Gelenkkörper oder osteochondraler Defekt mechanische Symptome verursacht,
• ein umschriebener vollschichtiger Defekt bei passender Gelenkumgebung symptomatisch bleibt,
• Fehlachse, Meniskusinsuffizienz oder Bandinstabilität den Defekt fortlaufend überlastet,
• das angestrebte Aktivitätsniveau trotz guter konservativer Behandlung nicht erreichbar ist.

Eine Zweitmeinung ist besonders sinnvoll, wenn ...

• sehr unterschiedliche Therapien empfohlen wurden,
• eine Knorpelrekonstruktion, Umstellungsosteotomie oder Prothese im Raum steht,
• biologische Optionen und mechanische Ursachen bislang getrennt statt gemeinsam beurteilt wurden.

Eine qualifizierte Zweitmeinung beantwortet nicht nur die Frage, ob operiert werden soll. Sie ordnet Diagnose, Mechanik, biologische Optionen und persönliches Ziel mit einer Reihenfolge der nächsten Schritte.

Handelt es sich um einen fokalen Defekt, frühe Arthrose oder fortgeschrittene Gelenkveränderung?

Erklärt der Knorpelbefund die Beschwerden tatsächlich?

Welche Rolle spielen Meniskus, Knochenödem, Bänder, Patellaführung und Beinachse?

Wurde eine ausreichend spezifische Rehabilitation durchgeführt?

Ist PRP als erste orthobiologische Injektion plausibel?

Wann wäre Hyaluron, Microfat/MFAT oder ein zellbasiertes Verfahren sinnvoller?

Gibt es eine mechanische Operationsindikation oder lässt sich zunächst weiter gelenkerhaltend behandeln?

Welche Nachbehandlung, Ausfallzeit, Kosten und realistischen Ziele gehören zur gewählten Option?