Stressfraktur und Knochenüberlastungsverletzung: Diagnose & Behandlung in München

Eine Stressfraktur ist eine knöcherne Überlastungsverletzung, die durch wiederholte Belastung entsteht. Sie entwickelt sich häufig nicht durch ein einzelnes Trauma, sondern durch die Summe vieler Belastungszyklen, wenn die Reparatur- und Anpassungsfähigkeit des Knochens mit der Belastung nicht mehr Schritt hält. Das Spektrum reicht von einer frühen Stressreaktion ohne sichtbare Frakturlinie bis zur kompletten Fraktur [1], [2].

Bei einer Ermüdungsfraktur ist der Knochen grundsätzlich normal, wird aber wiederholt überfordert. Bei einer Insuffizienzfraktur ist die Belastung an sich nicht ungewöhnlich; der Knochen ist jedoch strukturell geschwächt, etwa durch Osteoporose oder Osteomalazie. Pathologische Frakturen entstehen in krankhaft verändertem Knochen, beispielsweise bei Tumorerkrankungen, und müssen davon abgegrenzt werden. Atypische Femurfrakturen bilden eine weitere besondere Gruppe, häufig im Zusammenhang mit langfristig verändertem Knochenumbau [3]–[5].

Knochen ist kein statisches Material. Er passt sich an wiederholte Belastung durch Umbauprozesse an. Steigt die mechanische Belastung schneller an, als der Knochen reagieren kann, können mikroskopische Schäden entstehen. Zunächst kann sich dies als Stressreaktion zeigen. Bleibt die auslösende Belastung bestehen, kann sich eine inkomplette und schließlich eine komplette Fraktur entwickeln [1], [2].

Für die Therapie ist deshalb nicht nur entscheidend, ob im MRT ein Ödem sichtbar ist. Relevant sind gleichzeitig die anatomische Region, die mechanische Zug- oder Druckbelastung, die Blutversorgung, eine mögliche Frakturlinie, die Knochenqualität und die tatsächliche Symptomatik.

Nicht jede Stressfraktur besitzt dasselbe Komplikationsrisiko. In der Sportorthopädie wird häufig zwischen eher niedrigem und eher hohem Risiko unterschieden. Hochrisikoläsionen liegen an Regionen, an denen Progression, verzögerte Heilung, Pseudarthrose oder Dislokation wahrscheinlicher sind [8]–[10].

Typisch ist ein lokal begrenzter Schmerz, der zunächst nur unter Belastung auftritt. Mit zunehmender Überlastung setzt der Schmerz früher ein und kann an Intensität zunehmen. Später sind Beschwerden beim normalen Gehen, in Ruhe oder nachts möglich. Eine sichtbare Schwellung kann fehlen; ein äußerlich unauffälliger Befund schließt eine Stressfraktur deshalb nicht aus [11].

• abrupte Steigerung von Trainingsumfang, Trainingsintensität oder Sprungbelastung
• Wiedereinstieg in Sport nach längerer Pause oder Beginn einer neuen Sportart
• neue Schuhe oder deutlich veränderter Untergrund
• punktuelle Druckempfindlichkeit über einem Knochen
• Schmerzen beim Hüpfen oder bei axialer Belastung
• frühere Stressfrakturen
• Gewichtsverlust, restriktives Ernährungsverhalten, Zyklusstörung oder andere Hinweise auf niedrige Energieverfügbarkeit
• Beschwerden an einer Hochrisikolokalisation

Beim Medial Tibial Stress Syndrome (MTSS), häufig als Shin Splints bezeichnet, ist der Schmerz typischerweise diffuser entlang des posteromedialen Tibiarrands. Bei einer tibialen Stressfraktur ist die Druckdolenz eher kurzstreckig und fokal. Die klinische Abgrenzung ist jedoch nicht perfekt; persistierende oder zunehmende Beschwerden sollten bei entsprechendem Verdacht durch Bildgebung weiter abgeklärt werden [12], [13].

Eine fachorthopädische Abklärung ist besonders sinnvoll, wenn ein Knochenschmerz wiederholt unter Belastung auftritt, sich zunehmend früher meldet oder trotz Trainingspause nicht eindeutig rückläufig ist. Eine deutlich niedrigere Schwelle gilt bei Hochrisikolokalisationen, Ruhe- oder Nachtschmerzen, ausgeprägter fokaler Druckdolenz, wiederholten Stressfrakturen oder Hinweisen auf eine verminderte Knochenqualität.

Bei einer vermuteten Hochrisikoläsion sollte die sportliche Belastung bis zur Klärung pausiert werden. Bei lateralen Femurhalsläsionen besteht wegen der Zugbelastung ein erhöhtes Risiko für Progression und Dislokation; diese Konstellation ist besonders dringlich [8], [14].

Die Diagnose entsteht aus der Kombination von Anamnese, klinischer Untersuchung und passender Bildgebung. Ein MRT-Befund allein ist ebenso wenig ausreichend wie ein frühes unauffälliges Röntgenbild. Entscheidend ist, ob Beschwerden, Lokalisation und Belastungsgeschichte zum radiologischen Befund passen.

1. Anamnese

Erfragt werden insbesondere Beginn und Entwicklung der Beschwerden, Veränderungen von Trainingsumfang und Intensität, neue Sportarten oder Untergründe, frühere Verletzungen, Ernährung, Gewichtsverlauf, Menstruations- oder Hormonstatus, Medikamente und mögliche Erkrankungen mit Einfluss auf die Knochenqualität.

2. Klinische Untersuchung

Wichtig sind die genaue Schmerzlokalisation, Druckdolenz, Gangbild, Hüpfen oder andere funktionelle Belastungen sowie Kraft, Beweglichkeit, Achse und Fußmechanik. Die Untersuchung hilft außerdem bei der Abgrenzung zu MTSS, Sehnenbeschwerden, Gelenkproblemen und anderen Ursachen.

3. Röntgen

Röntgenaufnahmen sind als Ausgangsuntersuchung sinnvoll. In den ersten zwei bis drei Wochen können sie jedoch noch unauffällig sein. Später können periostale Reaktion, kortikale Verdickung, Sklerose oder eine Frakturlinie sichtbar werden. Ein negatives frühes Röntgen schließt eine Stressfraktur daher nicht sicher aus [4], [14].

4. MRT

Das MRT ist bei klinischem Verdacht die sensitivste Methode. Es kann frühe periostale und medulläre Reaktionen zeigen, zwischen Stressreaktion und sichtbarer Frakturlinie unterscheiden und eine Schweregradeinschätzung ermöglichen [1], [4].

Die Details der MRT-Gradierung unterscheiden sich zwischen Studien. Der Grad ist daher ein prognostischer Baustein, aber keine alleinige Therapieentscheidung. In einer prospektiven Kohortenstudie waren ein höherer MRT-Grad, niedrigere Knochendichte und trabekuläre Lokalisation mit längerer Sportpause verbunden [15], [16].

5. CT und weitere Bildgebung

CT ist besonders hilfreich, wenn eine kortikale Frakturlinie, verzögerte Heilung oder eine komplexe Lokalisation wie Naviculare, Sakrum oder Becken genauer beurteilt werden soll. Eine Knochenszintigrafie kann bei fehlender MRT-Verfügbarkeit eingesetzt werden, ist jedoch weniger spezifisch. Bei Hochrisikoläsionen kann eine radiologische Verlaufskontrolle erforderlich sein [10], [14].

Ein Knochenmarködem ist zunächst ein Signalbefund im MRT und keine eigenständige Diagnose. Es kann Ausdruck einer Stressreaktion sein, aber auch bei vollständig beschwerdefreien Sportlerinnen und Sportlern auftreten. Studien zeigen, dass solche Signalveränderungen dynamisch sein können und nicht zwangsläufig mit Schmerzen korrelieren [6], [7].

Bone Stress Injuries entstehen aus einem Missverhältnis zwischen äußerer Belastung und der Fähigkeit des Knochens, diese Belastung strukturell und biologisch zu tolerieren [1], [17]. Häufig wirken mehrere Faktoren zusammen.

Belastungsbezogene Faktoren

• abrupte Steigerung von Trainingsumfang, Intensität oder Häufigkeit
• Wiederaufnahme nach längerer Pause
• hohe Laufgeschwindigkeit oder wiederholte Sprungbelastungen
• unzureichende Regeneration zwischen Belastungseinheiten
• Muskelermüdung und reduzierte muskuläre Stoßdämpfung
• ungünstige Technik, Laufmechanik oder relevante Fehlstellungen
• ungeeignete Schuhe oder deutlich veränderte Untergründe

Eine universell prospektiv validierte Belastungsformel existiert nicht. Auch die häufig genannte Zehn-Prozent-Regel ist nicht allgemein wissenschaftlich abgesichert und sollte nicht als starres Sicherheitsversprechen verstanden werden [17], [18].

Biologische und metabolische Faktoren

• niedrige Energieverfügbarkeit und RED-S
• restriktives Ernährungsverhalten oder Essstörung
• niedrige Knochendichte
• Vitamin-D- oder Eisenmangel
• Menstruationsstörung oder Hypogonadismus
• Osteoporose oder Osteomalazie
• chronische Erkrankungen oder längerfristige Kortikosteroidtherapie
• frühere, multiple oder rezidivierende Stressfrakturen

Bei Bone Stress Injuries sollte die Knochengesundheit mitgedacht werden. Der Ausgangstext empfiehlt als Basis-Screening insbesondere 25-OH-Vitamin D, Blutbild und Eisenstatus mit Ferritin. Bei niedriger Energieverfügbarkeit, mehreren Triad-Risikofaktoren, multiplen oder wiederholten Verletzungen oder notwendiger operativer Versorgung kann eine erweiterte Abklärung einschließlich DXA und weiterer Laboruntersuchungen sinnvoll sein [20].

Bei einer Insuffizienzfraktur steht die reduzierte Belastbarkeit des Knochens im Vordergrund. Hier müssen mögliche Ursachen wie Osteoporose, Osteomalazie, Vitamin-D-Mangel, rheumatologische Erkrankungen, Bestrahlungsfolgen oder andere Stoffwechselstörungen gezielt berücksichtigt werden [4], [20].

Die Behandlung richtet sich nicht nach einem einzigen MRT-Grad, sondern nach Risikolokalisation, Frakturlinie, Beschwerden, Knochenqualität, Sportart und individuellem Belastungsziel.

Niedrigrisiko-Läsionen

Bei Niedrigrisikoläsionen ist die Grundlage eine symptomgesteuerte Reduktion der knöchernen Belastung. Lauf- und Sprungbelastungen werden zunächst pausiert oder deutlich reduziert. Schmerzfreie Alternativen wie Schwimmen, Radfahren oder Aquajogging können die kardiovaskuläre Leistungsfähigkeit erhalten, sofern sie die betroffene Region nicht provozieren [2], [21].

Bestehen Schmerzen schon beim normalen Gehen, können vorübergehend Unterarmgehstützen oder ein Walker sinnvoll sein. Ziel ist nicht eine möglichst lange Ruhigstellung, sondern eine Belastung, die währenddessen, danach und am Folgetag symptomfrei bleibt [21].

Hochrisiko-Läsionen

Bei Hochrisikolokalisationen sollte die Belastung unmittelbar gestoppt und zeitnah fachorthopädisch beurteilt werden. Je nach Frakturlinie, Dislokation, Lokalisation, Sportniveau und Heilungsverlauf kommen längere Immobilisierung oder operative Stabilisierung infrage [8], [10].

• laterale Femurhalsfraktur
• Fraktur der anterioren Tibiakortikalis
• Navicularefraktur
• Stressfraktur der Basis des fünften Metatarsale
• Sesamoidfraktur mit persistierenden Beschwerden
• dislozierte oder komplette Fraktur

Behandlung der Ursache

Bei wiederholten oder multiplen Verletzungen reicht eine reine Sportpause nicht aus. Trainingsplanung, Regeneration, Schlaf, Energiezufuhr, Vitamin-D- und Eisenstatus, Menstruations- bzw. Hormonstörungen und relevante biomechanische Faktoren sollten in die Behandlung einbezogen werden. Bei niedriger Energieverfügbarkeit ist die Korrektur des Missverhältnisses zwischen Energiezufuhr und Trainingslast zentral [20].

Vitamin D und Calcium sollten bei nachgewiesenem Mangel beziehungsweise erhöhtem Bedarf korrigiert werden. Für Bisphosphonate, Teriparatid, Stoßwelle oder Low-Intensity-Pulsed-Ultrasound ist die Evidenz bei sportbedingten Stressverletzungen uneinheitlich; eine routinemäßige Anwendung lässt sich aus der vorliegenden Literatur nicht allgemein ableiten [10], [11].

Nein. Viele Knochenüberlastungsverletzungen – insbesondere Niedrigrisikoläsionen ohne problematische Frakturlinie – können konservativ behandelt werden. Eine Operation wird vor allem dann relevant, wenn die Lokalisation ein hohes Progressions- oder Pseudarthroserisiko besitzt, eine komplette oder dislozierte Fraktur vorliegt oder die Heilung trotz konsequenter Behandlung ausbleibt [8], [10], [14].

Eher konservativ, wenn …

• die Läsion an einer Niedrigrisikolokalisation liegt
• keine problematische Frakturlinie oder Dislokation besteht
• die Beschwerden unter konsequenter Belastungssteuerung rückläufig sind
• Alltagsbelastungen schmerzfrei möglich werden
• auslösende Trainings- und biologische Faktoren korrigiert werden können

Eine Operation sollte geprüft werden, wenn …

• eine Hochrisikolokalisation mit relevanter Frakturlinie vorliegt
• eine komplette oder dislozierte Fraktur besteht
• die mechanische Situation ein relevantes Progressionsrisiko erwarten lässt
• bei problematischen Lokalisationen keine ausreichende Heilung eintritt

Eine Zweitmeinung ist besonders sinnvoll, wenn …

• eine Operation empfohlen wurde, aber die genaue Risikokonstellation unklar ist
• MRT-Befund und Beschwerden nicht gut zusammenpassen
• eine Hochrisikolokalisation betroffen ist
• die Verletzung trotz längerer Entlastung nicht heilt
• mehrere Stressfrakturen oder Hinweise auf reduzierte Knochenqualität bestehen

Die konservative Behandlung des Medial Tibial Stress Syndrome umfasst eine vorübergehende Reduktion der Laufbelastung, schmerzfreie Alternativbelastungen, einen graduellen Wiederaufbau sowie Kraft- und Beweglichkeitsarbeit und die Korrektur relevanter Trainings- und Bewegungsfaktoren. Die Qualität der Studien ist insgesamt begrenzt [22], [23].

In einer randomisierten Studie führte weder ein zusätzliches Waden-Dehn-/Kräftigungsprogramm noch eine Kompressionsstrumpfversorgung zu einer kürzeren Zeit bis zum Abschluss eines Laufprogramms als ein abgestuftes Laufprogramm allein [24]. Das spricht nicht gegen Krafttraining oder Bewegungsanalyse, zeigt aber, dass einzelne Zusatzmaßnahmen nicht automatisch einen belegten Beschleunigungseffekt haben.

Die Rückkehr zum Laufen sollte nicht allein nach einer festen Zahl von Wochen entschieden werden. Vor dem Laufstart sollten schmerzfreies Gehen und Alltag, deutlich rückläufige knöcherne Druckdolenz, ausreichende Kraft und funktionelle Belastbarkeit sowie – bei Hochrisikoläsionen – geeignete radiologische Heilungszeichen vorliegen. Gleichzeitig sollten die auslösenden mechanischen und biologischen Faktoren erfasst und behandelt sein [18].

• Beginn mit Geh-Lauf-Intervallen an alternierenden Tagen.
• Zuerst Laufdauer oder Distanz steigern, erst später die Geschwindigkeit.
• Nur steigern, wenn während der Belastung, danach und am Folgetag keine relevante Symptomzunahme auftritt.
• Rückkehr zu höherer Laufgeschwindigkeit und Richtungswechseln erst nach stabiler Toleranz des Umfangs.
• Kraft-, Sprung- und Techniktraining weiterführen, um Belastbarkeit und Rezidivprävention zu verbessern.

Die Zehn-Prozent-Regel kann allenfalls als grobe Orientierung dienen; eine individuelle, symptomgesteuerte Progression ist plausibler als eine starre Prozentvorgabe [18], [21].

Diese Werte stammen aus systematischen Übersichten und sind keine individuelle Sportfreigabe. Studienpopulationen, Sportarten, Behandlungsstrategien und Definitionen von Return to Sport unterscheiden sich erheblich [9], [16].

Becken und Sakrum

Sakrale und pelvine Stressfrakturen können bei Läuferinnen und Läufern, Militärangehörigen, älteren Menschen und Personen mit reduzierter Knochenqualität auftreten. Röntgenaufnahmen sind häufig unauffällig; MRT oder CT können die Läsion besser zeigen. Bei Insuffizienzfrakturen muss die zugrunde liegende Knochenkrankheit mitbehandelt werden [4].

Atypische Femurfraktur

Atypische Femurfrakturen betreffen typischerweise die subtrochantäre Region oder den Femurschaft, beginnen an der lateralen Kortikalis und verlaufen häufig quer. Eine lokale kortikale Verdickung beziehungsweise ein „Beaking“ kann vorausgehen. Bei entsprechender Medikation und belastungsabhängigen Oberschenkelschmerzen sollten beide Femora beurteilt und die antiresorptive Therapie ärztlich überprüft werden [4], [5].

Obere Extremität

Stressfrakturen der oberen Extremität können unter anderem Clavicula, Rippen, Scapula, Humerus, Olekranon und Ulna betreffen. Sie kommen insbesondere bei wiederholten sportartspezifischen Belastungen wie Werfen, Rudern, Turnen, Golf, Gewichtheben und Schlagsportarten vor. Viele Läsionen werden konservativ behandelt; bei Nonunion, hoher mechanischer Belastung oder ausbleibender Heilung kann eine Operation erforderlich werden [25].

• Belastungsabhängigen, lokalisierbaren Knochenschmerz ernst nehmen – insbesondere nach deutlicher Trainingssteigerung.
• Hochrisikolokalisation, Ruhe-/Nachtschmerz, fokale Druckdolenz und Frakturlinie aktiv berücksichtigen.
• Bei klinischem Verdacht trotz unauffälligem Röntgen ein MRT erwägen.
• Nicht nur MRT-Grad, sondern Lokalisation, Knochenqualität, Symptome und Sportanforderungen gemeinsam bewerten.
• Bei multiplen, rezidivierenden oder ungewöhnlichen Läsionen metabolische und hormonelle Ursachen abklären.
• Belastung zunächst symptomgeführt reduzieren; bei Schmerzen im Alltag gegebenenfalls stärker schützen.
• Hochrisikoläsionen früh sportorthopädisch/fachorthopädisch beurteilen lassen.
• Return to Sport erst nach schmerzfreier Alltagsbelastung, ausreichender Funktion und kontrollierter stufenweiser Progression beginnen.

Eine Zweitmeinung ist besonders hilfreich, wenn eine Operation empfohlen wurde, eine Hochrisikolokalisation betroffen ist, der Heilungsverlauf verzögert ist oder MRT und Beschwerden nicht gut zusammenpassen. Die entscheidende Frage lautet nicht einfach „Operation ja oder nein?“, sondern welche Behandlung für die konkrete Lokalisation, Frakturmorphologie, Knochenqualität und das persönliche Belastungsziel medizinisch sinnvoll ist.

Für eine sorgfältige Beurteilung sind – soweit vorhanden – die Original-MRT- oder CT-Bilder, radiologische Befunde, bisherige Röntgenaufnahmen, Informationen zur Trainingsbelastung und relevante Labor- oder Knochendichtebefunde hilfreich. Originalbilder können wichtig sein, weil Frakturlinie, Lokalisation und mechanische Risikozone oft genauer beurteilt werden müssen als es ein Kurzbefund allein erlaubt.

Bei persistierenden belastungsabhängigen Knochenschmerzen, einem unklaren MRT-Befund oder einer Hochrisikolokalisation kann eine sportorthopädische Beurteilung helfen, Befund und Belastungsprofil zusammenzuführen. Im Mittelpunkt stehen die korrekte Risikoeinschätzung, eine sinnvolle Belastungsstrategie, gegebenenfalls die Abklärung der Knochengesundheit und ein funktionell gesteuerter Weg zurück in Sport und Alltag.

Ist ein Knochenmarködem automatisch eine Stressfraktur?

Nein. Ein Knochenmarködem ist zunächst ein MRT-Befund. Es kann Teil einer knöchernen Stressreaktion sein, kommt aber auch bei beschwerdefreien Sportlerinnen und Sportlern vor. Für die Einordnung müssen Lokalisation, Beschwerden, Belastungsgeschichte und eine mögliche Frakturlinie zusammen betrachtet werden [6], [7].

Kann eine Stressfraktur im Röntgen übersehen werden?

Ja. In den ersten zwei bis drei Wochen kann das Röntgen trotz Stressfraktur noch unauffällig sein. Bei passender klinischer Symptomatik ist das MRT deutlich sensitiver und kann frühe Stressreaktionen sowie eine Frakturlinie darstellen [4], [14].

Kann ich mit einer Stressfraktur weiterlaufen?

Das hängt von Lokalisation und Schweregrad ab. Bei Verdacht auf eine Hochrisikoläsion sollte die Laufbelastung bis zur fachorthopädischen Klärung pausiert werden. Bei Niedrigrisikoläsionen erfolgt die Belastungssteuerung symptomorientiert; schmerzfreie Alternativbelastungen können möglich sein [2], [8], [21].

Wie lange dauert die Heilung einer Stressfraktur?

Es gibt keine verlässliche Einheitsdauer. In systematischen Übersichten lagen die Rückkehrzeiten je nach MRT-Grad und Lokalisation grob zwischen mehreren Wochen und mehreren Monaten. Femurhals und Naviculare benötigen häufig länger als typische Niedrigrisikoläsionen. Entscheidend sind Symptome, Funktion, Lokalisation und gegebenenfalls radiologische Heilung [9], [16].

Welche Stressfrakturen gelten als Hochrisiko?

Klassische Hochrisikolokalisationen sind unter anderem die laterale Femurhalsseite, die anteriore Tibiakortikalis und das Tarsale Naviculare. Auch Talus, Sesamoide und bestimmte Frakturen an der Basis des fünften Metatarsale können problematisch sein [8], [10].

Was ist der Unterschied zwischen Shin Splints und Stressfraktur?

Bei Shin Splints beziehungsweise MTSS ist der Schmerz meist diffuser und längerstreckig am posteromedialen Tibiarrand. Eine tibiale Stressfraktur verursacht häufiger eine konkret lokalisierte, fokale Knochendruckdolenz. Die klinische Abgrenzung ist nicht immer sicher, weshalb bei persistierenden Beschwerden ein MRT sinnvoll sein kann [12], [13].

Wann brauche ich ein MRT?

Ein MRT ist besonders sinnvoll, wenn der klinische Verdacht auf eine Bone Stress Injury besteht, das Röntgen unauffällig ist oder die genaue Schwere und Lokalisation für die Therapieentscheidung relevant sind. Es ist die sensitivste Methode für frühe Stressreaktionen [1], [4].

Wann ist ein CT sinnvoll?

CT kann hilfreich sein, wenn eine kortikale Frakturlinie, eine komplexe Lokalisation – zum Beispiel Naviculare oder Sakrum – oder die knöcherne Heilung genauer beurteilt werden soll [10], [14].

Brauche ich bei einer Stressfraktur Blutuntersuchungen?

Bei einer erstmaligen, konkret belastungsbedingten Niedrigrisikoläsion ist der Umfang individuell. Bei wiederholten, multiplen oder ungewöhnlichen Verletzungen sowie Hinweisen auf niedrige Energieverfügbarkeit oder verminderte Knochenqualität sollte die metabolische Abklärung deutlich großzügiger erfolgen. Im Ausgangstext werden unter anderem Vitamin D, Blutbild und Eisenstatus/Ferritin als Basis genannt [20].

Ist die Zehn-Prozent-Regel für den Trainingsaufbau zuverlässig?

Nicht als starre Regel. Die Zehn-Prozent-Regel ist nicht prospektiv als allgemeine Schutzformel validiert. Für die Rückkehr zum Laufen ist eine symptom- und funktionsgesteuerte Progression sinnvoller [17], [18].

Muss eine Stressfraktur operiert werden?

Meist nicht. Viele Niedrigrisikoläsionen heilen konservativ. Eine Operation wird vor allem bei bestimmten Hochrisikolokalisationen, kompletter oder dislozierter Fraktur, ungünstiger Frakturlinie oder ausbleibender Heilung relevant [8], [10], [14].

Kann eine Stressfraktur durch Vitamin-D-Mangel entstehen?

Vitamin-D-Mangel gehört zu den möglichen biologischen Risikofaktoren, ist aber selten die einzige Ursache. Bone Stress Injuries entstehen typischerweise aus dem Zusammenspiel von Belastung, Knochenqualität, Energieverfügbarkeit und weiteren biologischen Faktoren [17], [20].

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