Разрыв вращательной манжеты: второе мнение об упражнениях, операции и PRP

Разрыв вращательной манжеты не является автоматическим поводом для операции. Важны не только МРТ-снимки, но и сочетание боли, силы, подвижности, обстоятельств травмы, качества сухожилий, состояния мышц, личных целей нагрузки и реалистичной вероятности заживления. Ортопедическое второе мнение помогает отделить структурные изменения от функционального нарушения, которое действительно требует лечения [1], [2].

Что такое вращательная манжета?

Вращательная манжета состоит из четырёх мышц и их сухожилий: надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой. Она удерживает головку плечевой кости по центру суставной впадины и вместе с крупной мышцей плечевой области обеспечивает подъём и вращение руки.

Различают тендинопатии, частичные и полные разрывы. Разрыв может затрагивать одно или несколько сухожилий. Кроме того, необходимо отличать свежий травматический разрыв от медленно развившегося дегенеративного изменения. Многие дегенеративные разрывы долго не вызывают жалоб, поэтому один лишь разрыв на МРТ ещё не доказывает, что именно он вызывает боль [1], [3].

Симптомы и клинический осмотр

Типичные жалобы — боль при подъёме руки в сторону, ночная боль, потеря силы, снижение переносимости нагрузки и затруднения при движениях над головой. При крупном разрыве активные движения могут быть ограничены значительно сильнее пассивных.

Клинические тесты могут направить подозрение на определённое сухожилие, но не всегда надёжно исключают разрыв. Положительный тест удержания наружной или внутренней ротации — lag-sign — относительно специфичен для полного разрыва. Тесты подлопаточного сухожилия также скорее специфичны, но имеют низкую чувствительность: нормальный результат поэтому не позволяет надёжно исключить повреждение [4], [5].

Таким образом, второе мнение должно включать как минимум:

• активный и пассивный объём движений,
• сравнение силы с другой стороной,
• проверку всех четырёх сухожилий,
• оценку сухожилия бицепса, акромиально-ключичного сустава и артроза плеча,
• оценку боли, ночной боли и переносимости нагрузки,
• проверку псевдопаралича или выраженной потери функции.

УЗИ, МРТ или МР-артрография?

При полных разрывах вращательной манжеты УЗИ, МРТ и МР-артрография в исследованиях показывают высокую диагностическую точность. При частичных разрывах чувствительность всех методов ниже; МР-артрография здесь может быть точнее, но она более инвазивна и рутинно не требуется [6].

Качественно выполненное УЗИ при полном разрыве надостного сухожилия может быть сопоставимо по надёжности с МРТ. Однако информативность зависит от опыта специалиста и качества обследования [6], [7].

При втором мнении заключение МРТ не следует сводить к словам «разрыв имеется». Особенно важны:

• повреждённые сухожилия и протяжённость разрыва,
• частичная или полная толщина разрыва,
• ретракция сухожилия,
• мышечная атрофия и жировая инфильтрация,
• качество культи сухожилия,
• высокое положение головки плечевой кости и артропатия вследствие недостаточности вращательной манжеты,
• сопутствующие изменения бицепса, суставной губы, акромиально-ключичного сустава и хряща [8].

Травматический или дегенеративный разрыв?

Внезапное событие с немедленной болью и новой объективно подтверждаемой потерей силы скорее указывает на травматическое повреждение. Среди типичных механизмов описаны падение на отведённую назад руку с осевой нагрузкой или травматический вывих плеча [9]. Незначительное событие, напротив, может сделать симптомным ранее молчавшее дегенеративное повреждение.

Термины «острый» и «травматический» используются в литературе неодинаково. Pogorzelski и соавторы предлагают применять слово «острый» только при морфологических признаках свежей травмы на изображениях, например отёке мышцы, суставном выпоте и характерных изменениях разорванного сухожилия. Такие признаки легче выявить при обследовании вскоре после травмы. Предложение полезно, но не является самостоятельным правилом доказательства причинной связи в конкретном случае [9].

Поэтому при принятии решения совместно оценивают механизм травмы, первичные данные, своевременно документированную потерю силы, снимки, предшествующие повреждения и течение состояния. Отсутствие жалоб ранее — важный признак, но оно не доказывает ни отсутствия дегенерации, ни автоматически исключительно травматической причины.

Консервативное лечение

Консервативное лечение обычно включает структурированную физическую реабилитацию, управление нагрузкой, тренировку вращательной манжеты и мышц лопатки, а также постепенное возвращение к повседневным занятиям, работе и спорту. В зависимости от ситуации на короткий срок добавляют обезболивающие или прицельную инъекцию.

При тендинопатиях и неполнослойных разрывах активная программа упражнений является центральной частью лечения. Систематический обзор частичных разрывов выявил улучшение боли и функции как при неоперативных, так и при хирургических методах, но не нашёл убедительного превосходства определённой хирургической техники или операции в целом [10].

При дегенеративных нетравматических разрывах надостного сухожилия также может быть разумно начать с консервативного лечения. В рандомизированном исследовании через два года клинические улучшения наблюдались после физической реабилитации, акромиопластики и реконструкции без значимых различий по шкале Constant; поэтому консервативное лечение было расценено как допустимый начальный вариант для пациентов старшего возраста [11].

Однако решение не должно быть шаблонным. Крупный разрыв, нарастающая потеря силы, существенная ретракция или начинающаяся дегенерация мышцы могут быть доводами против длительного ожидания [2], [12].

Операция или сначала упражнения?

Наиболее качественные данные относятся прежде всего к небольшим и средним дегенеративным полнослойным разрывам, а не ко всем формам повреждения вращательной манжеты. Кокрейновский обзор операций выявил по сравнению с упражнениями лишь небольшие средние преимущества по боли и функции примерно через год. Включённые исследования касались преимущественно людей старшего возраста с пригодными для восстановления, относительно небольшими разрывами; крупные, травматические и сложные многосухожильные повреждения почти не были представлены [13].

Прагматическое рандомизированное исследование после трёхмесячной начальной реабилитации не показало преимущества операции при неполнослойных повреждениях. При полнослойных разрывах боль и показатель Constant через два года улучшались сильнее у оперированных пациентов. Однако различия зависели от группы пациентов, предшествующей реабилитации и нескольких случаев прекращения участия в исследовании [14].

Другой систематический обзор обнаружил небольшое среднее преимущество операции при полных разрывах. Но ощутимо ли это различие для конкретного человека и перевешивает ли оно риски операции, зависит от размера разрыва, возраста, целей активности, качества ткани и хода лечения [15].

Какие бывают операции?

При пригодном для восстановления разрыве сухожилие обычно артроскопически фиксируют к кости. В зависимости от повреждения дополнительно могут выполняться дебридмент, частичная реконструкция, лечение длинной головки бицепса или прицельное вмешательство на акромиально-ключичном суставе. Выбор метода должен соответствовать реальному повреждению: более обширная операция не означает автоматически лучшую операцию.

При крупных или невосстановимых разрывах, в зависимости от возраста, артроза, качества мышц и функциональной цели, рассматривают несколько вариантов:

• дебридмент и при необходимости лечение бицепса, если ведущей проблемой является боль,
• частичную реконструкцию для улучшения взаимодействия сил,
• интерпозицию трансплантата или реконструкцию верхней капсулы,
• перенос сухожилия у подходящих более молодых или активных пациентов,
• реверсивный протез плеча, особенно при невосстановимой недостаточности манжеты с артрозом или выраженной потерей функции.

Доказательная база по этим методам значительно слабее, чем при небольших восстановимых разрывах. В систематическом обзоре первоначально все методы улучшали клинические шкалы. Однако после частичной реконструкции сообщалось о высокой частоте повторных разрывов — около 45 %. Для реконструкции верхней капсулы и интерпозиции трансплантата частота была ниже, но методы технически сложны, а сравнительные данные преимущественно нерандомизированы. При баллонных спейсерах в нескольких исследованиях польза уменьшалась примерно через два года [16].

Заживление, повторный разрыв и прогноз

Успешная операция не означает автоматически полностью зажившее сухожилие. Риск структурной несостоятельности зависит, в частности, от возраста, размера разрыва, ретракции, жировой инфильтрации, мышечной атрофии, плотности кости, диабета, употребления никотина и вовлечения нескольких сухожилий [17], [18].

Метаанализ более качественных клинических исследований выявил частоту повторных разрывов примерно от 15 до 21 % в различные периоды после операции. Крупные разрывы и старший возраст были связаны с более высоким риском. Послеоперационное управление нагрузкой также влияет на заживление: слишком ранняя активная нагрузка может повысить риск. Однако средние значения нельзя использовать как индивидуальную гарантию или личный процент риска [19].

Повторный разрыв не во всех случаях сразу ухудшает боль или подвижность. Некоторые пациенты достигают значительного клинического улучшения, несмотря на структурную несостоятельность. И наоборот, небольшой разрыв может вызывать выраженные симптомы. Поэтому при последующем лечении наряду со снимками особенно важна реальная функция [1], [20].

PRP, ACP, гиалуроновая кислота и клеточная терапия

Биорегенеративные методы при повреждениях вращательной манжеты часто рекламируют словами «заживление», «регенерация хряща» или «биологическое восстановление». Однако научные доказательства зависят от конкретного вещества, способа применения, дозы, техники инъекции и диагноза.

PRP и ACP

Метаанализ 18 исследований первого уровня доказательности выявил для PRP статистические улучшения боли, отдельных функциональных шкал и структурных повторных разрывов после реконструкции. Однако средние эффекты не достигали порога минимально клинически значимого улучшения. Кроме того, использовались многочисленные разные препараты PRP, способы активации и дозировки [21].

При неоперативном лечении преимущество перед правильно проведённой программой упражнений надёжно не доказано. Систематический обзор оценил данные по PRP, пролотерапии и клеточным продуктам как неоднородные и в целом недостаточные для конкретной стандартной рекомендации [22]. При частичных разрывах PRP может давать лучшие долгосрочные результаты, чем кортикостероиды, но различия клинически ощутимы не в каждом исследовании, а сопоставимость ограничена [23].

Кортикостероиды и гиалуроновая кислота

Кортикостероиды могут кратковременно уменьшать боль. Однако повторные инъекции и введение в период, близкий по времени к планируемой реконструкции, требуют критической оценки, поскольку описан повышенный риск инфекций или повторных операций [24].

Для гиалуроновой кислоты и других инъекционных препаратов нет убедительных доказательств, что они надёжно заживляют структурный разрыв вращательной манжеты или заменяют необходимую операцию.

Клеточные методы и стволовые клетки

Мезенхимальные стволовые клетки, аспират костного мозга и другие клеточные продукты представляют научный интерес, но клинически ещё недостаточно стандартизированы. Имеющиеся данные не позволяют надёжно утверждать, что эти методы дают стойкое существенное улучшение функции, заживления сухожилия или частоты повторного разрыва [18], [25].

Поэтому добросовестное второе мнение должно различать:

• устоявшиеся методы упражнений и постепенного увеличения нагрузки,
• возможное дополнительное лечение с ограниченными доказательствами,
• экспериментальные или недостаточно проверенные методы,
• чисто рекламные обещания заживления без надёжных сравнительных данных.

Возвращение к работе и спорту

После консервативного лечения или операции функция плеча может значительно улучшиться. Однако полностью нормальная сила, нормальная подвижность и безопасное возвращение на прежний спортивный уровень не гарантированы. Особенно осторожно следует формулировать ожидания при крупных разрывах, повреждении нескольких сухожилий, мышечной атрофии и старшем возрасте [26], [27].

Возвращение к работе или спорту не должно определяться только фиксированным сроком. Более разумные ориентиры — безболезненная повседневная нагрузка, достаточная подвижность, по возможности симметричная сила, хороший контроль лопатки и тесты, соответствующие виду спорта. Однако для операций на вращательной манжете такие критерии в литературе не определены единообразно [28].

Когда второе мнение особенно полезно?

Второе мнение особенно ценно, если:

• МРТ показывает разрыв, но симптомы ему однозначно не соответствуют,
• операция рекомендована без документированной потери силы или функции,
• нужно отличить острый травматический разрыв от дегенеративного,
• имеется крупный разрыв или повреждение нескольких сухожилий,
• уже описаны ретракция, атрофия или жировая инфильтрация,
• после реконструкции выявлен повторный разрыв,
• PRP, ACP, гиалуроновая кислота или клеточная терапия предлагаются как якобы альтернатива упражнениям или операции,
• предлагается сложная операция, перенос сухожилия или реверсивный протез плеча.

Вопросы для ортопедического второго мнения

• Какие сухожилия действительно повреждены и каков размер разрыва?
• Соответствует ли разрыв симптомам и объективной потере силы?
• Есть ли признаки свежего травматического повреждения или скорее дегенеративного процесса?
• Восстановимо ли сухожилие и как оценить ретракцию, мышечную атрофию и жировую инфильтрацию?
• Каковы реалистичные преимущества операции перед структурированной программой упражнений?
• Каков индивидуальный риск отсутствия заживления или повторного разрыва?
• Какую роль играют сухожилие бицепса, акромиально-ключичный сустав, артроз и функция лопатки?
• Подтверждён ли биорегенеративный метод научно, является ли он лишь дополнительным или экспериментальным?
• Какие конкретные критерии применяются для возвращения к работе, повседневным занятиям и спорту?

Индивидуальное решение о лечении требует полного обследования, совместного обсуждения снимков и оценки личных целей. Эта статья предназначена для общей информации и не заменяет врачебного осмотра или лечебной рекомендации.

Литература

[1] E. J. Curry, E. Matzkin, Y. Dong, L. Higgins, J. Katz, and N. Jain, “Structural Characteristics Are Not Associated With Pain and Function in Rotator Cuff Tears,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 3, May 2015, doi: 10.1177/2325967115584596.

[2] T. Moran and B. C. Werner, “Surgery and Rotator Cuff Disease: A Review of the Natural History, Indications, and Outcomes of Nonoperative and Operative Treatment of Rotator Cuff Tears.” Clinics in sports medicine, vol. 42 1, pp. 1–24, Jan. 2023, doi: 10.1016/j.csm.2022.08.001.

[3] S. Sambandam, V. Khanna, A. Gul, and V. Mounasamy, “Rotator cuff tears: An evidence based approach.” World journal of orthopedics, vol. 6 11, pp. 902–18, Dec. 2015, doi: 10.5312/wjo.v6.i11.902.

[4] J. Hermans, J. Luime, D. Meuffels, M. Reijman, D. Simel, and S. Bierma-Zeinstra, “Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease?: The Rational Clinical Examination systematic review.” JAMA, vol. 310 8, pp. 837–47, Aug. 2013, doi: 10.1001/jama.2013.276187.

[5] A. Lädermann, P. Collin, O. Zbinden, T. Meynard, M. Saffarini, and J. Chiu, “Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Subscapularis Tears: A Systematic Review and Meta-analysis,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Sep. 2021, doi: 10.1177/23259671211042011.

[6] J.-S. Roy et al., “Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a systematic review and meta-analysis,” British Journal of Sports Medicine, vol. 49, pp. 1316–1328, Feb. 2015, doi: 10.1136/bjsports-2014-094148.

[7] A. S. Farooqi et al., “Diagnostic Accuracy of Ultrasonography for Rotator Cuff Tears: A Systematic Review and Meta-analysis,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Oct. 2021, doi: 10.1177/23259671211035106.

[8] L. A. Fitzpatrick, A. Atinga, L. White, P. Henry, and L. Probyn, “Rotator Cuff Injury and Repair,” Seminars in Musculoskeletal Radiology, vol. 26, pp. 585–596, Oct. 2022, doi: 10.1055/s-0042-1756167.

[9] J. Pogorzelski et al., “Definition of the terms ‘acute’ and ‘traumatic’ in rotator cuff injuries: a systematic review and call for standardization in nomenclature,” Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, vol. 141, pp. 75–91, Nov. 2020, doi: 10.1007/s00402-020-03656-4.

[10] B. H. F. Eubank et al., “A Scoping Review and Best Evidence Synthesis for Treatment of Partial-Thickness Rotator Cuff Tears.” Journal of shoulder and elbow surgery, Dec. 2023, doi: 10.1016/j.jse.2023.10.027.

[11] J. Kukkonen et al., “Treatment of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Randomized Controlled Trial with Two Years of Clinical and Imaging Follow-up.” The Journal of bone and joint surgery. American volume, vol. 97 21, pp. 1729–37, Nov. 2015, doi: 10.2106/JBJS.N.01051.

[12] J. Keener, B. Patterson, N. Orvets, and A. M. Chamberlain, “Degenerative Rotator Cuff Tears: Refining Surgical Indications Based on Natural History Data,” The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 27, pp. 156–165, Mar. 2019, doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480.

[13] T. Karjalainen, N. Jain, J. Heikkinen, R. V. Johnston, C. M. Page, and R. Buchbinder, “Surgery for rotator cuff tears.” The Cochrane database of systematic reviews, vol. 12, pp. CD013502, Dec. 2019, doi: 10.1002/14651858.CD013502.

[14] S. Cederqvist et al., “Non-surgical and surgical treatments for rotator cuff disease: a pragmatic randomised clinical trial with 2-year follow-up after initial rehabilitation,” Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 80, pp. 796–802, Dec. 2020, doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219099.

[15] C. Schmucker, V. Titscher, C. Braun, B. Nussbaumer-Streit, G. Gartlehner, and J. Meerpohl, “Surgical and Non-Surgical Interventions in Complete Rotator Cuff Tears.” Deutsches Arzteblatt international, vol. 117 38, pp. 633–640, Sep. 2020, doi: 10.3238/ARZTEBL.2020.0633.

[16] A. Davies, P. Singh, P. Reilly, S. Sabharwal, and A. Malhas, “Superior capsule reconstruction, partial cuff repair, graft interposition, arthroscopic debridement or balloon spacers for large and massive irreparable rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis,” Journal of Orthopaedic Surgery and Research, vol. 17, Dec. 2022, doi: 10.1186/s13018-022-03411-y.

[17] C. Baum, A. Müller, L. Audigé, and T. Stojanov, “Prognostische Faktoren der arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion,” Arthroskopie, vol. 34, pp. 179–184, Feb. 2021, doi: 10.1007/s00142-021-00439-w.

[18] A. M. Abtahi, E. K. Granger, and R. Tashjian, “Factors affecting healing after arthroscopic rotator cuff repair.” World journal of orthopedics, vol. 6 2, pp. 211–20, Mar. 2015, doi: 10.5312/wjo.v6.i2.211.

[19] U. Longo et al., “Retear rates after rotator cuff surgery: a systematic review and meta-analysis,” BMC Musculoskeletal Disorders, vol. 22, Aug. 2021, doi: 10.1186/s12891-021-04634-6.

[20] I. Galanopoulos, A. Ilias, K. Karliaftis, D. Papadopoulos, and N. Ashwood, “The Impact of Re-tear on the Clinical Outcome after Rotator Cuff Repair Using Open or Arthroscopic Techniques – A Systematic Review,” The Open Orthopaedics Journal, vol. 11, pp. 95–107, Feb. 2017, doi: 10.2174/1874325001711010095.

[21] X. T. Chen, I. A. Jones, R. Togashi, C. Park, and C. Vangsness, “Use of Platelet-Rich Plasma for the Improvement of Pain and Function in Rotator Cuff Tears,” The American journal of sports medicine, vol. 48, pp. 2028–2041, Nov. 2019, doi: 10.1177/0363546519881423.

[22] D. Robinson et al., “Non-operative orthobiologic use for rotator cuff disorders and glenohumeral osteoarthritis: A systematic review,” Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, vol. 34, pp. 17–32, Nov. 2020, doi: 10.3233/BMR-201844.

[23] E. G. de Sanctis, E. Franceschetti, F. D. Dona, A. Palumbo, M. Paciotti, and F. Franceschi, “The Efficacy of Injections for Partial Rotator Cuff Tears: A Systematic Review,” Journal of Clinical Medicine, vol. 10, Dec. 2020, doi: 10.3390/jcm10010051.

[24] R. N. Puzzitiello, B. H. Patel, B. U. Nwachukwu, A. Allen, B. Forsythe, and M. J. Salzler, “Adverse impact of corticosteroid injection on rotator cuff tendon health and repair: A systematic review.” Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, Dec. 2019, doi: 10.1016/j.arthro.2019.12.006.

[25] D. Kovacevic, R. Suriani, W. Levine, and S. Thomopoulos, “Augmentation of Rotator Cuff Healing with Orthobiologics,” The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 30, pp. e508–e516, Dec. 2021, doi: 10.5435/JAAOS-D-20-01011.

[26] S. Namdari, P. Voleti, K. Baldwin, D. Glaser, and G. Huffman, “Latissimus dorsi tendon transfer for irreparable rotator cuff tears: a systematic review.” The Journal of bone and joint surgery. American volume, vol. 94 10, pp. 891–8, May 2012, doi: 10.2106/JBJS.K.00841.

[27] N. K. Kucirek, N. J. Hung, and S. E. Wong, “Treatment Options for Massive Irreparable Rotator Cuff Tears,” Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, vol. 14, pp. 304–315, Sep. 2021, doi: 10.1007/s12178-021-09714-7.

[28] R. Griffith et al., “Return-to-Sport Criteria After Upper Extremity Surgery in Athletes—A Scoping Review, Part 1: Rotator Cuff and Shoulder Stabilization Procedures,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Aug. 2021, doi: 10.1177/23259671211021827.

Контакты

Общая медицинская информация не заменяет индивидуальный диагноз или назначение лечения.

Другие медицинские статьи