Разрыв мениска в Мюнхене: нужна ли мне операция?

Не каждый разрыв мениска нужно оперировать. Важны не только заключение МРТ или размер разрыва, но и его форма, стабильность, симптомы, подвижность, состояние суставного хряща, сопутствующие повреждения и индивидуальная цель нагрузки.

При многих стабильных, особенно дегенеративных повреждениях мениска первым шагом становится структурированное консервативное лечение. При смещённом фрагменте с истинной блокадой, некоторых травматических разрывах, пригодных для восстановления, или подходящем разрыве корня мениска, напротив, может быть целесообразна ранняя операция с сохранением мениска.

Между лечебной реабилитацией и операцией сегодня существуют также биологические варианты лечения: PRP из собственной крови и, при отдельных дегенеративных изменениях, Microfat — микрофрагментированная жировая ткань.

Главное кратко

• Разрыв мениска на МРТ не означает автоматически, что нужна операция.
• При многих стабильных дегенеративных разрывах без истинной блокады наиболее важным первым лечением служит активная структурированная реабилитация.
• Остро заблокированное колено, смещённый фрагмент, пригодный для восстановления, а также некоторые разрывы корня и крупные радиальные разрывы требуют ранней специализированной оценки.
• Если операция необходима, следует сохранить как можно больше функционирующей ткани мениска.
• PRP может быть биологическим вариантом лечения отдельных стабильных повреждений мениска. Клинические улучшения описаны, однако структурное заживление мениска гарантировать нельзя.
• Microfat можно обсуждать при отдельных дегенеративных сочетаниях повреждения мениска, хряща и артроза. Доказательств именно по мениску пока меньше, чем для PRP.
• Второе мнение особенно полезно, если рекомендована частичная менискэктомия или неясно, действительно ли находка на МРТ объясняет симптомы.

Коротко о главном: что такое разрыв мениска?

В колене находятся два мениска: внутренний и наружный. Они состоят из прочного волокнистого хряща и распределяют силы между бедренной и большеберцовой костями.

Поэтому мениски — гораздо больше, чем просто «амортизаторы». Они участвуют в распределении нагрузки, обеспечении стабильности и смазки сустава, а также защите суставного хряща.

Разрыв мениска может возникнуть после острой травмы, например при повороте во время занятий спортом. Однако чаще изменения мениска развиваются постепенно из-за изменения структуры ткани.

Это различие важно для лечения.

Заключение МРТ ещё не отвечает на вопрос о лечении

Нередко события развиваются так:

Боль в колене → МРТ → «разрыв мениска» → рекомендация операции.

Решение не должно приниматься настолько упрощённо.

Изменения мениска особенно распространены в среднем и старшем возрасте, в том числе у людей без боли в колене. Поэтому сначала нужно выяснить:

Соответствует ли именно этот разрыв реальным жалобам пациента?

Среди важных факторов:

• механизм травмы
• локализация боли
• выпот
• подвижность
• истинная блокада
• стабильность колена
• повреждения хряща
• артроз
• ось ноги
• спортивные требования
• предыдущее лечение.

Описание формы разрыва в письменном заключении МРТ также не всегда бывает полным.

Поэтому для качественной оценки желательно изучить оригинальные МРТ-снимки, а не только заключение рентгенолога.

Какие бывают разрывы мениска?

Форма разрыва существенно влияет на лечение.

Дегенеративный разрыв мениска

Дегенеративные разрывы возникают в структурно изменённой ткани и часто сочетаются со следующими состояниями:

• износ суставного хряща
• экструзия мениска
• артроз коленного сустава
• субхондральные изменения

Эти изменения нередко встречаются вместе.

Небольшое скручивающее усилие может впервые вызвать симптомы, хотя изменение мениска уже существовало ранее.

При стабильных дегенеративных повреждениях без истинной блокады структурированное консервативное лечение обычно является разумным первым шагом.

Травматический разрыв мениска

Травматический разрыв связан с конкретным эпизодом повреждения, например:

• при игре в футбол
• при катании на лыжах
• при быстрых сменах направления
• при повороте под нагрузкой.

Но и здесь слово «травматический» не означает автоматически «операция».

При стабильном изолированном разрыве без блокады консервативное лечение также может быть допустимым.

Однако особенно важен вопрос:

Можно ли восстановить разрыв и не приведёт ли ожидание к потере ценной функции мениска?

Разрыв по типу «ручки лейки» и смещённый фрагмент

При разрыве по типу «ручки лейки» продольный фрагмент мениска может сместиться к центру сустава.

Если из-за этого колено внезапно перестаёт полностью разгибаться, возникает подозрение на истинную механическую блокаду.

Такое состояние требует своевременной оценки ортопедом.

Главный вопрос при этом не должен звучать так:

«Какую часть мениска нужно удалить?»

Сначала следует спросить:

«Можно ли вернуть мениск на место и сохранить его?»

Радиальный разрыв

Радиальный разрыв проходит поперёк циркулярных волокон мениска.

Крупные полные радиальные разрывы могут значительно нарушать так называемую функцию кольцевого напряжения мениска — Hoop Stress.

Такие повреждения нужно оценивать иначе, чем небольшие стабильные дегенеративные изменения.

Разрыв корня мениска

Корни мениска закрепляют его на верхнем отделе большеберцовой кости.

Полный разрыв корня может значительно снизить способность мениска передавать нагрузку и привести к его нарастающему смещению за пределы суставной щели.

Поэтому у подходящих пациентов без далеко зашедшего артроза может быть целесообразна реконструкция корня мениска.

При принятии решения необходимо учитывать степень артроза, состояние хряща, экструзию мениска и ось ноги.

Горизонтальный разрыв

Горизонтальные разрывы часто возникают в дегенеративно изменённой ткани мениска.

Они могут не вызывать симптомов, но могут и сопровождаться болью по суставной щели при нагрузке.

Стабильные горизонтальные повреждения без блокады относятся к состояниям, при которых сначала можно обсуждать консервативные и, при необходимости, биологические варианты лечения.

Хруст — не то же самое, что блокада колена

Многие пациенты рассказывают о:

• хрусте
• щелчках
• периодическом заедании
• трении
• перескакивании.

Сами по себе эти симптомы не являются надёжным показанием к операции.

Истинная механическая блокада означает, что смещённый фрагмент ткани физически препятствует движению.

От неё следует отличать:

• ограничение разгибания из-за боли
• щадящее положение при выпоте
• временную скованность
• хруст без потери объёма движений.

Это различие имеет чрезвычайно большое клиническое значение.

Как правильно диагностируют разрыв мениска?

Анамнез

Сначала выясняют:

• Была ли травма?
• Где локализуется боль?
• Когда она возникает?
• Отёкает ли колено после нагрузки?
• Можно ли полностью разогнуть колено?
• Есть ли ощущение нестабильности?
• Какими видами спорта занимается пациент?

Клинический осмотр

Обследование, в частности, включает:

• подвижность
• болезненность при надавливании по суставной щели
• выпот
• стабильность
• специфические провокационные тесты для мениска
• ось ноги
• функциональную нагрузку.

МРТ

МРТ — важнейший неинвазивный метод визуализации для оценки мениска.

При этом оценивают не только мениск, но и:

• хрящ
• крестообразные связки
• боковые связки
• кость
• суставной выпот
• синовиальную оболочку
• пателлофеморальный сустав

Все эти структуры входят в оценку.

Рентгенография

При дегенеративных жалобах решающее значение могут иметь рентгенограммы под нагрузкой.

Разрыв мениска в преимущественно здоровом колене с точки зрения лечения оценивается иначе, чем такая же формулировка МРТ при уже выраженном гонартрозе.

Разрыв мениска: когда операция целесообразна?

Возможность операции следует особенно рассмотреть при:

• истинной механической блокаде разгибания смещённым фрагментом
• нестабильном травматическом разрыве, пригодном для восстановления
• некоторых разрывах по типу «ручки лейки»
• подходящем для восстановления разрыве корня мениска
• крупном функционально значимом радиальном разрыве
• сочетании с повреждением связки, требующим операции
• повторном объективно подтверждаемом ущемлении при соответствующем нестабильном фрагменте
• существенных симптомах после правильно проведённого консервативного лечения, если результаты обследования и симптомы ясно согласуются.

Важно: даже если выполняется операция, её цель сегодня — не удалить как можно больше мениска, а сохранить как можно больше функционирующей ткани.

Когда операция обычно не является первым шагом?

Немедленная частичная менискэктомия часто не бывает первым вариантом лечения при:

• дегенеративном разрыве мениска без блокады
• стабильном разрыве
• случайной находке на МРТ
• неспецифическом хрусте
• артрозе колена как ведущей проблеме
• выраженном повреждении хряща
• ещё не проведённой структурированной реабилитации.

Именно при дегенеративных повреждениях мениска качественные рандомизированные исследования показывают, что структурированная лечебная реабилитация может давать сопоставимые долгосрочные функциональные результаты с ранней артроскопической частичной менискэктомией.

Шов мениска или частичная менискэктомия?

Шов и реконструкция мениска

Если разрыв пригоден для восстановления, стремятся стабилизировать мениск и обеспечить его биологическое заживление.

Это особенно актуально при:

• подходящих продольных разрывах
• разрывах по типу «ручки лейки»
• отдельных радиальных разрывах
• повреждениях корней.

Основное преимущество:

сохраняются ткань мениска и, следовательно, его функция.

Однако реабилитация длится дольше, чем после частичного удаления.

Щадящая частичная менискэктомия

Если нестабильный участок мениска нельзя целесообразно восстановить с биологической и механической точек зрения, может потребоваться ограниченная частичная резекция.

При этом следует удалять только необходимое количество ткани.

Чем больше утрата функционирующей ткани мениска, тем сильнее в долгосрочной перспективе меняется распределение нагрузки в колене.

Поэтому частичную менискэктомию не следует считать равноценной заменой шву мениска, когда шов технически и биологически целесообразен.

Что включает хорошее консервативное лечение?

«Консервативное» не означает просто беречь колено в течение нескольких недель.

В зависимости от результатов обследования структурированное лечение включает:

• временное изменение нагрузок, вызывающих боль
• улучшение подвижности
• тренировку четырёхглавой мышцы
• тренировку мышц задней поверхности бедра
• стабильность тазобедренной области и корпуса
• нейромышечную тренировку
• улучшение контроля оси ноги
• тренировку равновесия
• постепенное восстановление беговой и прыжковой нагрузки
• реабилитацию с учётом конкретного вида спорта
• лечение суставного выпота
• лечение сопутствующего артроза
• индивидуальное управление нагрузкой.

Реабилитацией следует управлять по реакции колена, а не только по календарным неделям.

Может ли PRP быть целесообразна при разрыве мениска?

Да. При отдельных стабильных повреждениях мениска, не вызывающих блокаду, PRP можно обсуждать как биологический вариант лечения.

PRP означает platelet-rich plasma — плазма, богатая тромбоцитами.

Для её получения берут собственную кровь пациента и обрабатывают её так, чтобы выделить концентрированную фракцию тромбоцитов.

Тромбоциты содержат многочисленные биологически активные сигнальные вещества, способные влиять на процессы восстановления и воспаления.

Однако PRP не является единообразным продуктом. В частности, различаются:

• концентрация тромбоцитов
• доля лейкоцитов
• число инъекций
• место инъекции
• метод подготовки.

Что показывают исследования?

Исследования консервативного лечения повреждений мениска с помощью PRP показывают улучшение боли и функции у отобранных пациентов.

Результаты визуализации более неоднородны: в части работ описаны изменения или признаки заживления на МРТ, однако структурное заживление ни в коем случае нельзя гарантировать.

Новые систематические обзоры подтверждают, что сегодня PRP — наиболее подробно клинически изученная инъекционная терапия повреждений мениска. При этом различия между исследованиями и использованными протоколами PRP по-прежнему существенны.

PRP можно особенно обсуждать при:

• стабильных дегенеративных повреждениях
• определённых горизонтальных разрывах
• сохраняющихся симптомах после структурированной реабилитации
• сопутствующем раздражении суставного хряща
• раннем или умеренном артрозе колена.

При смещённом фрагменте с механической блокадой PRP не может заменить необходимую механическую стабилизацию.

Какова роль PRP при сопутствующем артрозе колена?

Дегенеративные изменения мениска часто не бывают изолированными.

Нередко одновременно присутствуют:

• изменения хряща
• раздражение синовиальной оболочки
• экструзия мениска
• ранний или умеренный артроз.

При артрозе колена PRP уже исследована в большом числе клинических и рандомизированных работ.

Работы Boffa и коллег, в частности, показывают, что научная база по PRP стала значительно шире, чем иногда можно предположить по оценкам более старых рекомендаций.

Однако это не означает, что PRP — правильное лечение для каждого пациента.

Решающими остаются:

• степень артроза
• форма разрыва
• суставной выпот
• ось ноги
• возраст
• уровень активности
• цель лечения.

Является ли Microfat альтернативой при разрыве мениска?

При отдельных сочетаниях дегенеративных изменений Microfat можно обсуждать как клеточную биологическую терапию.

Microfat, или микрофрагментированную жировую ткань, получают из собственной жировой ткани и механически обрабатывают.

Эта ткань, в частности, содержит:

• стромальные клеточные популяции
• периваскулярные клеточные популяции
• внеклеточный матрикс
• многочисленные биологические сигнальные структуры.

Поэтому в обиходе Microfat часто называют «терапией стволовыми клетками».

Медицински точнее говорить:

клеточная регенеративная терапия с минимально обработанной аутологичной жировой тканью.

В какой ситуации Microfat представляет особый интерес?

Сейчас наиболее интересен клинически не изолированный разрыв мениска с острой блокадой, а дегенеративно изменённое колено с сочетанием:

• дегенерации мениска
• повреждения хряща
• раздражения синовиальной оболочки
• раннего или умеренного артроза.

Исследования, посвящённые именно мениску, показывают интересные клинические сигналы, но объём данных существенно меньше, чем для PRP.

Рандомизированные исследования при артрозе колена также показывают клинические улучшения и после Microfat, и после PRP, не доказывая общего превосходства Microfat.

Поэтому Microfat следует рассматривать не как «улучшенную PRP», а как биологически другой метод со своими показаниями.

Лечебная реабилитация, PRP, Microfat или операция?

Этот обзор не заменяет индивидуального решения о лечении.

Взгляд из клинической практики

«При разрыве мениска лечение не должно определяться термином из заключения МРТ. Важно, действительно ли согласуются форма разрыва, клинические данные, симптомы и цель нагрузки. Особенно перед планируемой частичной менискэктомией стоит спросить, можно ли сохранить мениск и не является ли неоперативная стратегия медицински равноценной или более целесообразной».

PD Dr. med. Daniel P. Berthold, специалист по ортопедии и травматологии

Второе мнение перед операцией на мениске: что следует проверить?

Хорошее второе мнение отвечает не только на вопрос:

«Оперировать или нет?»

Оно должно выяснить:

1. Действительно ли мениск является причиной симптомов?

Место боли, характер нагрузки и результаты осмотра должны соответствовать МРТ.

2. Какова форма разрыва?

Особенно важны:

• направление разрыва
• длина разрыва
• стабильность
• смещение
• зона кровоснабжения
• близость к корню
• экструзия мениска.

3. В каком состоянии остальные структуры колена?

Также необходимо оценить:

• хрящ
• крестообразные связки
• боковые связки
• кость
• пателлофеморальный сустав
• ось ноги.

4. Можно ли сохранить мениск?

При выборе операции следует заранее уточнить:

• Возможен ли шов мениска?
• Нужна ли реконструкция корня?
• При каких обстоятельствах во время операции будет выполнена частичная резекция?

5. Было ли консервативное лечение действительно достаточным?

Решающее значение имеет не число посещений специалиста по реабилитации.

Важны:

• содержание тренировок
• дозирование нагрузки
• прогрессия
• приверженность лечению
• реакция колена.

6. Какой биологический вариант целесообразен?

При стабильных повреждениях в зависимости от обследования можно обсуждать PRP или, при более сложных дегенеративных изменениях, Microfat.

Что принести для получения второго мнения?

Оптимально подготовить:

• оригинальные МРТ-снимки или данные DICOM
• заключение рентгенолога по МРТ
• имеющиеся рентгенограммы
• предыдущие МРТ-исследования
• протоколы ранее выполненных операций
• обзор предшествующего лечения
• информацию об операции, которую предлагают сейчас.

Особенно важно знать:

Планируется шов мениска, реконструкция корня или частичная менискэктомия?

Вопросы, которые стоит задать до операции на мениске

• Какое изменение, вероятнее всего, вызывает мои симптомы?
• Действительно ли колено механически заблокировано?
• Какова точная форма разрыва?
• Можно ли наложить шов на мениск?
• Почему, если это предлагается, рекомендуется частичная резекция?
• Сколько ткани мениска пришлось бы удалить?
• Какие консервативные возможности уже были реализованы в достаточном объёме?
• Является ли PRP целесообразным вариантом при моих результатах обследования?
• Есть ли одновременно существенное повреждение хряща или артроз?
• Чем отличается реабилитация после шва от реабилитации после частичной резекции?
• Когда реалистично возвращение к моему виду спорта?
• Каков план Б, если выбранное лечение не поможет в достаточной мере?

Когда можно снова заниматься спортом после разрыва мениска?

Возвращение в спорт не должно определяться исключительно фиксированным количеством недель.

Среди важных критериев:

• в значительной мере спокойное колено без раздражения
• отсутствие существенного отёка от нагрузки
• свободная или достаточная для конкретного спорта подвижность
• восстановленная мышечная сила
• хороший контроль оси ноги
• уверенная нагрузка на одну ногу
• переносимость нагрузок конкретного вида спорта.

После шва мениска реабилитация зависит от разрыва и операции и обычно заметно осторожнее, чем после частичного удаления.

При консервативно леченном разрыве мениска нагрузку увеличивают постепенно в соответствии с реакцией коленного сустава.

Частые вопросы о разрыве мениска

Нужно ли оперировать каждый разрыв мениска?

Нет. Многие стабильные, особенно дегенеративные разрывы без истинной блокады можно сначала лечить консервативно. Операция становится особенно актуальной, если разрыв механически нестабилен, вызывает истинную блокаду, угрожает важной функции мениска или симптомы сохраняются после правильно проведённого консервативного лечения.

Может ли разрыв мениска зажить самостоятельно?

Это зависит от локализации, кровоснабжения, стабильности и качества ткани. Разрывы ближе к краю в целом имеют лучшие биологические предпосылки для заживления. Однако важно другое: даже если разрыв на МРТ не исчезает полностью, хорошее консервативное лечение может полностью или в значительной мере избавить пациента от симптомов.

Является ли хруст в колене поводом для операции?

Нет. Хруст или щелчки сами по себе не являются показанием к операции. Важно, действительно ли нестабильный фрагмент механически препятствует движению сустава и согласуются ли с этим снимки и клинический осмотр.

Можно ли бегать трусцой с разрывом мениска?

Это зависит от индивидуальных результатов обследования. При стабильном разрыве без выпота или нарастания симптомов беговую нагрузку часто можно восстанавливать постепенно. При повторном отёке, блокаде или заметном усилении боли стратегию нагрузки следует пересмотреть.

Может ли PRP вылечить разрыв мениска?

PRP может влиять на биологическую среду и улучшать боль и функцию при отдельных повреждениях мениска. В некоторых исследованиях также описаны изменения на МРТ. Однако полное структурное заживление нельзя надёжно предсказать или гарантировать.

Что лучше: PRP или Microfat?

Общего ответа нет. PRP менее инвазивна и в отношении мениска сегодня изучена значительно шире. Microfat может быть особенно интересна при сочетании дегенеративных изменений мениска, хряща и артроза. Выбор следует делать после осмотра и визуализации.

Является ли Microfat терапией стволовыми клетками?

Microfat содержит стромальные и периваскулярные клеточные популяции, поэтому в обиходе часто говорят о терапии стволовыми клетками. Однако это не изолированные и размноженные в лаборатории стволовые клетки. Точнее называть метод «клеточной регенеративной терапией с микрофрагментированной аутологичной жировой тканью».

Что такое разрыв корня мениска?

При нём повреждается место прикрепления мениска к большеберцовой кости. Полный разрыв корня может существенно нарушить передачу нагрузки и способствовать экструзии мениска. Поэтому у подходящих пациентов следует рано оценить целесообразность реконструкции.

Стоит ли получить второе мнение перед операцией на мениске?

Второе мнение особенно полезно, если планируется частичная менискэктомия, симптомы и МРТ не вполне согласуются, подозревается разрыв корня или есть сомнения, достаточно ли рассмотрены консервативные и биологические варианты лечения.

Однако при острой блокаде колена обследование не следует без необходимости откладывать.

Что важнее: заключение МРТ или осмотр?

Они дополняют друг друга. Заключение МРТ само по себе не решает вопрос об операции. Обоснованное решение складывается из анамнеза, осмотра, оригинальных снимков, сопутствующих изменений и индивидуальных целей пациента.

Итог: решение определяет не термин МРТ, а функция мениска

Разрыв мениска — неоднородный диагноз.

При многих дегенеративных и стабильных повреждениях без блокады структурированное консервативное лечение является правильным первым шагом.

При определённых нестабильных, смещённых, близких к корню или функционально значимых разрывах, напротив, может быть целесообразна операция с сохранением мениска.

PRP расширяет спектр консервативного лечения, особенно при отдельных стабильных повреждениях и дегенеративных сочетаниях изменений мениска и хряща. Microfat представляет другой биологический вариант для отдельных дегенеративно изменённых коленных суставов, но доказательная база меньше, а показания требуют особенно тщательной оценки.

Поэтому если операция уже рекомендована, решающий вопрос должен звучать не так:

«Как быстро можно прооперировать мениск?»

А так:

«Какое лечение при этом конкретном повреждении сохранит как можно больше функции коленного сустава в долгосрочной перспективе?»

Второе мнение по разрыву мениска в Мюнхене

При ортопедическом втором мнении совместно оценивают клинические данные, оригинальные МРТ-снимки, морфологию разрыва, состояние хряща, сопутствующие повреждения и предыдущее лечение.

Цель — понятное медицинское решение независимо от того, будет ли оно в итоге консервативным, биологическим или хирургическим.

Медицинское примечание

Эта информация не заменяет личного врачебного осмотра.

Если колено внезапно перестало разгибаться, возник выраженный отёк после травмы, невозможно опираться на ногу, сустав сильно горячий, покраснел или появилась лихорадка, необходимо своевременное медицинское обследование.

Контакты

Общая медицинская информация не заменяет индивидуальный диагноз или назначение лечения.

Другие медицинские статьи