Lesione del menisco a Monaco di Baviera: devo essere operato?

Non tutte le lesioni del menisco richiedono un intervento. Non sono determinanti soltanto il referto della risonanza magnetica o le dimensioni della lesione, ma anche la sua forma, la stabilità, i sintomi, la mobilità, lo stato della cartilagine, le lesioni associate e l’obiettivo individuale di attività.

Per molte lesioni meniscali stabili, soprattutto degenerative, il primo passo è un trattamento conservativo strutturato. In presenza di un frammento dislocato con un vero blocco, di determinate lesioni traumatiche riparabili o di una lesione della radice meniscale idonea, può invece essere opportuno un intervento precoce che preservi il menisco.

Tra la fisioterapia e l’intervento sono oggi disponibili anche opzioni biologiche, come la terapia con PRP ottenuto dal proprio sangue e, per alcune alterazioni degenerative selezionate, Microfat, ossia tessuto adiposo microframmentato.

Le informazioni essenziali

• Una lesione del menisco alla risonanza non significa automaticamente che sia necessario operare.
• Per molte lesioni degenerative stabili senza un vero blocco, una riabilitazione attiva e strutturata è inizialmente il trattamento più importante.
• Un ginocchio bloccato all’improvviso, un frammento dislocato riparabile oppure determinate lesioni della radice e lesioni radiali più ampie dovrebbero essere valutati precocemente da uno specialista.
• Se è necessario operare, occorre conservare quanto più tessuto meniscale funzionale possibile.
• Il PRP può essere un’opzione biologica per alcune lesioni meniscali stabili selezionate. Sono stati descritti miglioramenti clinici, ma non si può garantire la guarigione strutturale del menisco.
• Microfat può essere discusso in quadri degenerativi selezionati che combinano alterazioni meniscali, cartilaginee e artrosi. Le evidenze specifiche per il menisco sono finora inferiori a quelle sul PRP.
• Un secondo parere è particolarmente utile se è stata consigliata una meniscectomia parziale o se non è chiaro che il risultato della risonanza spieghi davvero i sintomi.

In breve: che cos’è una lesione del menisco?

Nel ginocchio ci sono due menischi: il menisco mediale e il menisco laterale. Sono costituiti da fibrocartilagine resistente e distribuiscono le forze tra femore e tibia.

I menischi sono quindi molto più che semplici «ammortizzatori». Contribuiscono alla distribuzione dei carichi, alla stabilità e alla lubrificazione articolare e alla protezione della cartilagine.

Una lesione del menisco può comparire dopo un trauma acuto, per esempio durante una rotazione nello sport. Più spesso, però, le alterazioni meniscali si sviluppano gradualmente attraverso cambiamenti della struttura del tessuto.

Questa distinzione è importante per il trattamento.

Il referto della risonanza non risolve ancora la scelta terapeutica

Un percorso frequente è:

Dolore al ginocchio → risonanza magnetica → «lesione del menisco» → indicazione all’intervento.

La decisione non dovrebbe essere presa in modo così semplicistico.

Le alterazioni meniscali sono frequenti, soprattutto nella mezza età e in età avanzata, anche in persone senza dolore al ginocchio. Occorre quindi chiarire prima:

Questa specifica lesione corrisponde davvero ai sintomi del paziente?

Tra gli elementi determinanti ci sono:

• dinamica del trauma
• sede del dolore
• versamento
• mobilità
• vero blocco articolare
• stabilità del ginocchio
• danni cartilaginei
• artrosi
• asse dell’arto inferiore
• esigenze sportive
• trattamenti già eseguiti.

Anche la descrizione della forma della lesione nel referto scritto della risonanza non è sempre completa.

Per una valutazione accurata, quando possibile, andrebbero quindi esaminate le immagini originali della risonanza, non soltanto il referto radiologico.

Quali tipi di lesione meniscale esistono?

La forma della lesione influenza notevolmente il trattamento.

Lesione meniscale degenerativa

Le lesioni meniscali degenerative si sviluppano in tessuti strutturalmente alterati. Spesso sono associate a:

• usura della cartilagine
• estrusione meniscale
• artrosi del ginocchio
• alterazioni subcondrali

Queste alterazioni associate sono frequenti.

Una piccola sollecitazione torsionale può scatenare per la prima volta i sintomi, anche se l’alterazione meniscale era già presente.

Nelle lesioni degenerative stabili senza un vero blocco, una terapia conservativa strutturata è generalmente il primo passo più ragionevole.

Lesione meniscale traumatica

Una lesione traumatica si verifica in relazione a uno specifico evento lesivo, per esempio:

• giocando a calcio
• sciando
• durante rapidi cambi di direzione
• con un movimento di torsione sotto carico.

Anche in questo caso «traumatica» non significa automaticamente «intervento».

Per una lesione isolata stabile senza blocco può essere accettabile anche un trattamento conservativo.

È però particolarmente importante chiedersi:

La lesione è riparabile e, aspettando, si rischia di perdere una funzione meniscale preziosa?

Lesione a manico di secchio e frammento dislocato

In una lesione a manico di secchio, un frammento meniscale allungato può spostarsi verso il centro dell’articolazione.

Se per questo motivo all’improvviso non è più possibile estendere completamente il ginocchio, si sospetta un vero blocco meccanico.

Questa situazione richiede una valutazione ortopedica tempestiva.

La domanda decisiva non è:

«Quanto menisco dobbiamo rimuovere?»

ma, prima di tutto:

«È possibile riposizionare e conservare il menisco?»

Lesione radiale

Una lesione radiale attraversa trasversalmente i fasci di fibre circolari del menisco.

Lesioni radiali complete più ampie possono compromettere notevolmente la cosiddetta funzione di hoop stress del menisco, cioè la trasmissione delle tensioni circonferenziali.

Questi quadri vanno valutati diversamente dalle piccole alterazioni degenerative stabili.

Lesione della radice meniscale

Le radici meniscali ancorano il menisco all’estremità superiore della tibia.

Una lesione completa della radice può far perdere al menisco gran parte della capacità di trasmettere i carichi e favorirne uno spostamento progressivo verso l’esterno della rima articolare.

Per pazienti idonei senza artrosi avanzata può quindi essere indicata una ricostruzione della radice meniscale.

La decisione deve tenere conto del grado di artrosi, dello stato della cartilagine, dell’estrusione meniscale e dell’asse dell’arto inferiore.

Lesione orizzontale

Le lesioni orizzontali si osservano spesso nel tessuto meniscale alterato da processi degenerativi.

Possono essere asintomatiche, ma anche provocare dolore lungo la rima articolare legato al carico.

Le lesioni orizzontali stabili senza blocco rientrano tra i quadri per i quali si possono discutere inizialmente opzioni conservative ed eventualmente biologiche.

Uno scrocchio non equivale a un ginocchio bloccato

Molti pazienti riferiscono:

• scrocchi
• clic
• occasionali impuntamenti
• sfregamento
• scatti.

Questi sintomi, da soli, non costituiscono un’indicazione affidabile all’intervento.

Un vero blocco meccanico significa che un frammento di tessuto dislocato impedisce fisicamente il movimento.

Va distinto da:

• estensione limitata dal dolore
• posizione antalgica in presenza di versamento
• rigidità transitoria
• scrocchi senza perdita di movimento.

Questa distinzione è estremamente importante dal punto di vista clinico.

Come si diagnostica correttamente una lesione del menisco?

Anamnesi

Prima si chiarisce:

• C’è stato un trauma?
• Dove si trova il dolore?
• Quando compare?
• Il ginocchio si gonfia dopo un carico?
• È possibile estendere completamente il ginocchio?
• Si avverte instabilità?
• Quali sport vengono praticati?

Esame clinico

L’esame comprende, tra l’altro:

• mobilità
• dolore alla pressione sulla rima articolare
• versamento
• stabilità
• test provocativi specifici per il menisco
• asse dell’arto inferiore
• carico funzionale.

Risonanza magnetica

La risonanza magnetica è il principale esame di imaging non invasivo per valutare il menisco.

L’esame non si limita al menisco. Vengono valutati anche:

• cartilagine
• legamenti crociati
• legamenti collaterali
• osso
• versamento articolare
• sinovia
• articolazione femororotulea

Queste strutture e alterazioni vengono valutate insieme.

Radiografie

Nei disturbi degenerativi, le radiografie sotto carico possono essere decisive.

Dal punto di vista terapeutico, una lesione meniscale in un ginocchio sostanzialmente sano va valutata diversamente dalla stessa dicitura alla risonanza in presenza di una gonartrosi già marcata.

Lesione del menisco: quando è utile un intervento?

L’intervento dovrebbe essere valutato soprattutto in presenza di:

• vero blocco meccanico dell’estensione causato da un frammento dislocato
• lesione traumatica instabile riparabile
• determinate lesioni a manico di secchio
• lesione della radice meniscale idonea
• ampia lesione radiale con rilevanza funzionale
• associazione con una lesione legamentosa che richiede un intervento
• episodi ripetuti di incastro oggettivamente riscontrabili, con un frammento instabile corrispondente
• sintomi rilevanti nonostante una terapia conservativa ben condotta, quando lesione e sintomi corrispondono chiaramente.

Importante: anche quando si opera, oggi l’obiettivo non è rimuovere quanto più menisco possibile, ma conservare quanto più tessuto meniscale funzionale possibile.

Quando l’intervento non è generalmente il primo passo?

Una meniscectomia parziale immediata spesso non è il primo percorso terapeutico in caso di:

• lesione meniscale degenerativa senza blocco
• lesione stabile
• reperto occasionale alla risonanza
• scrocchi aspecifici
• artrosi del ginocchio predominante
• danno cartilagineo marcato
• riabilitazione strutturata non ancora eseguita.

Proprio nelle lesioni meniscali degenerative, studi randomizzati di alta qualità mostrano che una fisioterapia strutturata può ottenere a lungo termine risultati funzionali paragonabili a quelli di una meniscectomia parziale artroscopica precoce.

Sutura meniscale o meniscectomia parziale?

Sutura e ricostruzione del menisco

Se la lesione è riparabile, si cerca di stabilizzare il menisco e di consentirne la guarigione biologica.

Questo è particolarmente rilevante per:

• lesioni longitudinali idonee
• lesioni a manico di secchio
• lesioni radiali selezionate
• lesioni della radice.

Il vantaggio principale è:

si conservano il tessuto meniscale e, quindi, la funzione del menisco.

La riabilitazione richiede però più tempo rispetto a una resezione parziale.

Meniscectomia parziale limitata

Se una porzione instabile del menisco non è ragionevolmente riparabile sul piano biologico e meccanico, può essere necessaria una resezione parziale limitata.

Andrebbe rimosso soltanto il tessuto strettamente necessario.

Quanto maggiore è la perdita di tessuto meniscale funzionale, tanto più si modifica nel lungo periodo la distribuzione dei carichi nel ginocchio.

La meniscectomia parziale non dovrebbe quindi essere considerata un’alternativa equivalente a una sutura meniscale tecnicamente e biologicamente sensata.

Come si svolge un buon trattamento conservativo?

«Conservativo» non significa semplicemente tenere a riposo il ginocchio per alcune settimane.

A seconda del quadro, un trattamento strutturato comprende:

• adattamento temporaneo dei carichi che provocano dolore
• miglioramento della mobilità
• allenamento del quadricipite
• allenamento dei muscoli posteriori della coscia
• stabilità di anca e tronco
• allenamento neuromuscolare
• miglioramento del controllo dell’asse dell’arto inferiore
• esercizi di equilibrio
• ripresa progressiva dei carichi di corsa e salto
• riabilitazione specifica per lo sport
• trattamento del versamento articolare
• terapia dell’artrosi associata
• gestione individuale dei carichi.

La riabilitazione dovrebbe essere guidata dalla risposta del ginocchio, non soltanto dalle settimane sul calendario.

Il PRP può essere utile in una lesione meniscale?

Sì. In alcune lesioni meniscali stabili e non bloccanti selezionate, il PRP può essere discusso come opzione terapeutica biologica.

PRP significa platelet-rich plasma, cioè plasma ricco di piastrine.

Si preleva il sangue del paziente e lo si prepara in modo da ottenere una frazione con una concentrazione elevata di piastrine.

Le piastrine contengono numerose sostanze di segnalazione bioattive che possono influenzare i processi di riparazione e di infiammazione.

Il PRP non è però un prodotto uniforme. Possono variare, tra l’altro:

• concentrazione delle piastrine
• percentuale di leucociti
• numero di infiltrazioni
• sede dell’infiltrazione
• metodo di preparazione.

Che cosa mostra la ricerca?

Gli studi sul trattamento conservativo delle lesioni meniscali con PRP mostrano miglioramenti di dolore e funzione in pazienti selezionati.

I risultati dell’imaging sono più eterogenei: in alcuni casi sono state descritte alterazioni o segni di guarigione alla risonanza, ma la guarigione strutturale non può essere garantita in alcun caso.

Le revisioni sistematiche più recenti confermano che il PRP è attualmente la terapia infiltrativa per le lesioni meniscali più ampiamente studiata in ambito clinico. Restano tuttavia rilevanti le differenze tra gli studi e tra i protocolli di PRP utilizzati.

Il PRP può essere discusso soprattutto in presenza di:

• lesioni degenerative stabili
• determinate lesioni orizzontali
• sintomi persistenti nonostante una riabilitazione strutturata
• irritazione cartilaginea associata
• artrosi del ginocchio iniziale o moderata.

Quando un frammento dislocato provoca un blocco meccanico, il PRP non può sostituire la necessaria stabilizzazione meccanica.

Quale ruolo ha il PRP in presenza anche di artrosi del ginocchio?

Le alterazioni meniscali degenerative spesso non sono isolate.

Spesso sono presenti contemporaneamente:

• alterazioni cartilaginee
• irritazione sinoviale
• estrusione meniscale
• artrosi iniziale o moderata.

Per l’artrosi del ginocchio, il PRP è ormai stato studiato in un gran numero di studi clinici e randomizzati.

I lavori di Boffa e colleghi mostrano in particolare che la base di dati scientifici sul PRP è diventata molto più ampia di quanto alcune valutazioni delle linee guida meno recenti possano far pensare.

Questo non significa però che il PRP sia il trattamento giusto per ogni paziente.

Restano determinanti:

• grado di artrosi
• forma della lesione
• versamento articolare
• asse dell’arto inferiore
• età
• livello di attività
• obiettivo del trattamento.

Microfat è un’alternativa per una lesione del menisco?

In alcuni quadri degenerativi selezionati, Microfat può essere discusso come terapia biologica a base cellulare.

Microfat, ossia tessuto adiposo microframmentato, viene ottenuto dal tessuto adiposo del paziente e preparato meccanicamente.

Il tessuto contiene, tra l’altro:

• popolazioni cellulari stromali
• popolazioni cellulari perivascolari
• matrice extracellulare
• numerose strutture di segnalazione biologica.

Per questo Microfat viene spesso chiamato, nel linguaggio comune, «terapia con cellule staminali».

Dal punto di vista medico è più preciso definirlo:

terapia rigenerativa a base cellulare con tessuto adiposo autologo minimamente manipolato.

In quale situazione Microfat è particolarmente interessante?

Attualmente il quadro clinicamente più interessante non è la lesione meniscale isolata che provoca un blocco acuto, ma il ginocchio degenerativo con una combinazione di:

• degenerazione meniscale
• danno cartilagineo
• irritazione sinoviale
• artrosi iniziale o moderata.

Gli studi specifici sul menisco mostrano segnali clinici interessanti, ma la quantità di dati è molto inferiore a quella disponibile per il PRP.

Anche studi randomizzati sull’artrosi del ginocchio mostrano miglioramenti clinici sia dopo Microfat sia dopo PRP, senza dimostrare una superiorità generale di Microfat.

Microfat non dovrebbe quindi essere considerato un «PRP migliore», ma una procedura biologicamente diversa, con indicazioni proprie.

Fisioterapia, PRP, Microfat o intervento?

Questa panoramica non sostituisce una decisione terapeutica individuale.

Il punto di vista della pratica clinica

«In una lesione meniscale, non dovrebbe essere la dicitura del referto della risonanza a determinare la terapia. Conta che forma della lesione, esame clinico, sintomi e obiettivo di attività corrispondano davvero. Soprattutto prima di una meniscectomia parziale programmata, vale la pena chiedersi se il menisco possa essere conservato o se una strategia non chirurgica sia clinicamente equivalente o più ragionevole.»

PD Dr. med. Daniel P. Berthold, specialista in ortopedia e traumatologia

Secondo parere prima di un intervento al menisco: che cosa verificare?

Un buon secondo parere non risponde soltanto alla domanda:

«Operare sì o no?»

Dovrebbe chiarire:

1. Il menisco è davvero la causa dei sintomi?

La sede del dolore, il tipo di carico e l’esame clinico devono corrispondere alla risonanza.

2. Qual è la forma della lesione?

Sono particolarmente rilevanti:

• direzione della lesione
• lunghezza della lesione
• stabilità
• dislocazione
• zona di vascolarizzazione
• vicinanza alla radice
• estrusione meniscale.

3. Qual è lo stato del resto del ginocchio?

Vanno valutati anche:

• cartilagine
• legamenti crociati
• legamenti collaterali
• osso
• articolazione femororotulea
• asse dell’arto inferiore.

4. Il menisco può essere conservato?

Se si decide di operare, occorre chiarire in anticipo:

• È possibile una sutura meniscale?
• È necessaria una ricostruzione della radice?
• In quali circostanze si eseguirebbe una resezione parziale durante l’intervento?

5. La terapia conservativa è stata davvero sufficiente?

Non è il numero di sedute di fisioterapia a essere determinante.

Contano:

• contenuto degli esercizi
• dosaggio dei carichi
• progressione
• aderenza al programma
• risposta del ginocchio.

6. Quale opzione biologica è ragionevole?

Nelle lesioni stabili, a seconda del quadro, si possono discutere anche PRP oppure, nelle alterazioni degenerative più complesse, Microfat.

Che cosa portare al secondo parere?

Ideale è avere:

• immagini originali della risonanza o dati DICOM
• referto radiologico della risonanza
• radiografie disponibili
• precedenti risonanze magnetiche
• referti operatori degli interventi precedenti
• riepilogo dei trattamenti già eseguiti
• informazioni sull’intervento attualmente proposto.

È particolarmente importante sapere:

È prevista una sutura meniscale, una ricostruzione della radice o una meniscectomia parziale?

Domande da porre prima di un intervento al menisco

• Quale alterazione è probabilmente responsabile dei miei sintomi?
• Il ginocchio è davvero bloccato meccanicamente?
• Qual è esattamente la forma della lesione?
• Il menisco può essere suturato?
• Perché viene eventualmente consigliata una resezione parziale?
• Quanto tessuto meniscale andrebbe rimosso?
• Quali opzioni conservative sono già state attuate in modo sufficiente?
• Il PRP è un’opzione ragionevole per il mio quadro?
• Sono presenti anche un danno cartilagineo rilevante o artrosi?
• In che cosa differisce la riabilitazione dopo sutura rispetto a quella dopo resezione parziale?
• Quando è realistico tornare al mio sport?
• Qual è il piano B se il trattamento scelto non aiuta abbastanza?

Quando posso tornare a fare sport con una lesione del menisco?

Il ritorno allo sport non dovrebbe dipendere soltanto da un numero fisso di settimane.

Sono determinanti, tra l’altro:

• ginocchio in gran parte privo di irritazione
• assenza di gonfiore rilevante da carico
• mobilità libera o comunque sufficiente per lo sport
• forza muscolare recuperata
• buon controllo dell’asse dell’arto inferiore
• carico sicuro su una sola gamba
• tolleranza ai carichi specifici dello sport.

Dopo una sutura meniscale, la riabilitazione è specifica per la lesione e per l’intervento e, di norma, molto più prudente rispetto a quella dopo resezione parziale.

Nella lesione meniscale trattata conservativamente, il carico viene aumentato gradualmente in base alla risposta del ginocchio.

Domande frequenti sulla lesione del menisco

Tutte le lesioni meniscali devono essere operate?

No. Molte lesioni meniscali stabili, soprattutto degenerative, senza un vero blocco possono essere trattate inizialmente in modo conservativo. L’intervento diventa rilevante soprattutto quando la lesione è meccanicamente instabile, provoca un vero blocco, mette a rischio una funzione importante del menisco oppure quando i sintomi persistono nonostante una terapia conservativa ben condotta.

Una lesione del menisco può guarire da sola?

Dipende da sede, vascolarizzazione, stabilità e qualità del tessuto. In generale, le lesioni vicine al margine hanno condizioni biologiche di guarigione migliori. È però importante sapere che, anche se una lesione non scompare completamente alla risonanza, un buon trattamento conservativo può rendere i pazienti del tutto o in gran parte liberi dai sintomi.

Gli scrocchi nel ginocchio sono un motivo per operare?

No. Scrocchi o clic, da soli, non sono un’indicazione all’intervento. Conta se un frammento instabile ostacola davvero meccanicamente il movimento articolare e se imaging ed esame clinico corrispondono a questa situazione.

Posso correre o fare jogging con una lesione del menisco?

Dipende dal quadro individuale. Con una lesione stabile, senza versamento o sintomi in aumento, spesso è possibile riprendere gradualmente i carichi della corsa. In caso di gonfiore ricorrente, blocco o netto aumento del dolore, la strategia di carico va rivalutata.

Il PRP può guarire una lesione del menisco?

Il PRP può influenzare l’ambiente biologico e migliorare dolore e funzione in alcune lesioni meniscali selezionate. In alcuni studi sono state descritte anche modifiche alla risonanza. Non è però possibile prevedere in modo affidabile o garantire una guarigione strutturale completa.

Che cosa è meglio: PRP o Microfat?

Non esiste una risposta generale. Il PRP è meno invasivo e, per il menisco, è attualmente molto più studiato. Microfat può essere interessante soprattutto nei quadri degenerativi che combinano alterazioni meniscali, cartilaginee e artrosi. La scelta dovrebbe avvenire dopo l’esame clinico e l’imaging.

Microfat è una terapia con cellule staminali?

Microfat contiene popolazioni cellulari stromali e perivascolari, motivo per cui nel linguaggio comune si parla spesso di terapia con cellule staminali. Non si tratta però di cellule staminali isolate e moltiplicate in laboratorio. È più preciso parlare di «terapia rigenerativa a base cellulare con tessuto adiposo autologo microframmentato».

Che cos’è una lesione della radice meniscale?

È interessato l’ancoraggio del menisco alla tibia. Una lesione completa della radice può compromettere notevolmente la trasmissione dei carichi e favorire l’estrusione meniscale. Nei pazienti idonei andrebbe quindi verificato precocemente se una ricostruzione sia ragionevole.

Dovrei chiedere un secondo parere prima di un intervento al menisco?

Un secondo parere è particolarmente utile se è prevista una meniscectomia parziale, se sintomi e risonanza non corrispondono chiaramente, se si sospetta una lesione della radice o se non è certo che le opzioni conservative o biologiche siano state valutate a sufficienza.

In caso di ginocchio bloccato all’improvviso, però, gli accertamenti non dovrebbero essere ritardati inutilmente.

Che cosa conta di più: il referto della risonanza o l’esame clinico?

Vanno considerati insieme. Il referto della risonanza, da solo, non decide se operare. Una decisione terapeutica solida deriva da anamnesi, esame clinico, immagini originali, alterazioni associate e obiettivi individuali del paziente.

In sintesi: non decide la dicitura della risonanza, ma la funzione del menisco

La lesione meniscale non è una diagnosi uniforme.

Per molte lesioni degenerative e stabili senza blocco, una terapia conservativa strutturata è il primo passo corretto.

Per determinate lesioni instabili, dislocate, vicine alla radice o funzionalmente rilevanti, può invece essere ragionevole un intervento che preservi il menisco.

Il PRP amplia le possibilità conservative soprattutto per alcune lesioni stabili selezionate e per quadri degenerativi combinati di menisco e cartilagine. Microfat rappresenta un’ulteriore opzione biologica per ginocchia degenerative selezionate, ma la base di evidenze è inferiore e l’indicazione dovrebbe essere formulata con particolare attenzione.

Se è già stato consigliato un intervento, la domanda decisiva non dovrebbe quindi essere:

«Quanto rapidamente si può operare il menisco?»

ma:

«Quale trattamento conserva, per questo specifico quadro, la maggiore funzione possibile del ginocchio nel lungo periodo?»

Secondo parere sulla lesione del menisco a Monaco di Baviera

Nel secondo parere ortopedico si valutano congiuntamente esame clinico, immagini originali della risonanza, morfologia della lesione, stato della cartilagine, lesioni associate e trattamento precedente.

L’obiettivo è una decisione medica comprensibile, indipendentemente dal fatto che alla fine sia conservativa, biologica o chirurgica.

Avvertenza medica

Queste informazioni non sostituiscono una visita medica personale.

Se all’improvviso non si riesce più a estendere il ginocchio, oppure compaiono gonfiore marcato dopo un trauma, impossibilità di sostenere il carico, forte calore locale, arrossamento o febbre, è necessaria una valutazione medica tempestiva.

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