Rotura del manguito rotador: segunda opinión sobre ejercicios, cirugía y PRP

Una rotura del manguito rotador no implica automáticamente que sea necesaria una operación. La decisión no depende solo de las imágenes de la resonancia magnética, sino del conjunto de dolor, fuerza, movilidad, mecanismo de la lesión, calidad de los tendones, estado muscular, objetivos personales de actividad y posibilidades realistas de cicatrización. Una segunda opinión ortopédica puede ayudar a distinguir el hallazgo estructural del problema funcional que realmente necesita tratamiento [1], [2].

¿Qué es el manguito rotador?

El manguito rotador está formado por cuatro músculos y sus tendones: supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor. Mantiene centrada la cabeza del húmero en la cavidad articular y, junto con el músculo grande del hombro, permite elevar y girar el brazo.

Se distinguen las tendinopatías, las roturas parciales y las roturas completas. Una rotura puede afectar a un tendón o a varios. También hay que diferenciar una rotura traumática reciente de un cambio degenerativo desarrollado de forma gradual. Muchas roturas degenerativas permanecen sin síntomas durante mucho tiempo; por tanto, una rotura en la resonancia por sí sola no demuestra que sea la causa del dolor [1], [3].

Síntomas y exploración clínica

Los síntomas habituales son dolor al elevar el brazo hacia el lado, dolor nocturno, pérdida de fuerza, menor tolerancia a la actividad y dificultad para realizar movimientos por encima de la cabeza. En una rotura grande, los movimientos activos pueden estar mucho más limitados que los pasivos.

Las pruebas clínicas pueden orientar hacia un tendón concreto, pero no siempre permiten descartar una rotura con seguridad. Un signo de retraso en rotación externa o interna positivo es relativamente específico de una rotura completa. Las pruebas del tendón subescapular también suelen ser específicas, pero tienen poca sensibilidad; por ello, una prueba normal no descarta de forma fiable una lesión [4], [5].

La valoración para una segunda opinión debe incluir, como mínimo:

• movilidad activa y pasiva,
• comparación de la fuerza entre ambos lados,
• exploración de los cuatro tendones,
• valoración del tendón del bíceps, de la articulación acromioclavicular y de la artrosis del hombro,
• evaluación del dolor, del dolor nocturno y de la tolerancia a la actividad,
• evaluación de una posible pseudoparálisis o pérdida funcional importante.

¿Ecografía, resonancia magnética o artro-RM?

En los estudios, la ecografía, la resonancia magnética y la artro-RM alcanzan una elevada precisión diagnóstica para las roturas completas del manguito rotador. En las roturas parciales, la sensibilidad de todas las técnicas es menor; la artro-RM puede ser más precisa en estos casos, pero es más invasiva y no resulta necesaria de forma rutinaria [6].

Una ecografía realizada con garantías de calidad puede ser tan fiable como una resonancia para las roturas completas del supraespinoso. Sin embargo, su valor depende de la experiencia del profesional y de la calidad de la exploración [6], [7].

En una segunda opinión, el resultado de una resonancia no debería resumirse únicamente como «hay una rotura». Son especialmente relevantes:

• los tendones afectados y la extensión de la rotura,
• si la rotura es de espesor parcial o completo,
• la retracción tendinosa,
• la atrofia muscular y la infiltración grasa,
• la calidad del muñón tendinoso,
• el ascenso de la cabeza humeral y la artropatía por rotura del manguito rotador,
• los hallazgos asociados en el bíceps, el labrum, la articulación acromioclavicular y el cartílago [8].

¿Rotura traumática o degenerativa?

Un episodio repentino con dolor inmediato y una nueva pérdida de fuerza objetivable sugiere más bien una lesión traumática. Entre los mecanismos típicos descritos están una caída sobre el brazo situado detrás del cuerpo con una fuerza axial, o una luxación traumática del hombro [9]. En cambio, un episodio leve también puede hacer que una lesión degenerativa previamente silenciosa empiece a causar síntomas.

Los términos «agudo» y «traumático» no se utilizan de manera uniforme en la literatura. Pogorzelski et al. proponen emplear «agudo» solo cuando las imágenes muestran signos de una lesión reciente, como edema muscular, derrame articular y cambios característicos del tendón roto. Estos signos se detectan con mayor probabilidad si las imágenes se obtienen poco después del episodio. La propuesta es útil, pero no constituye por sí sola una regla para demostrar la causalidad en un caso individual [9].

Por tanto, la decisión requiere valorar conjuntamente el mecanismo del accidente, los hallazgos iniciales, la pérdida de fuerza documentada de forma temprana, las imágenes, las lesiones previas y la evolución. No haber tenido síntomas antes es un indicio importante, pero no demuestra que no existiera degeneración ni, automáticamente, que la causa sea exclusivamente traumática.

Tratamiento no quirúrgico

El tratamiento no quirúrgico suele incluir fisioterapia estructurada, adaptación de las cargas y la actividad, ejercicios para el manguito rotador y los músculos de la escápula, y una vuelta progresiva a las actividades cotidianas, el trabajo y el deporte. Según la situación, pueden añadirse analgésicos durante un periodo breve o una infiltración dirigida.

En las tendinopatías y las roturas que no son de espesor completo, un programa activo de ejercicios es una parte central del tratamiento. Una revisión sistemática sobre roturas parciales encontró mejoras del dolor y la función tanto con tratamientos no quirúrgicos como con cirugía, pero no una superioridad convincente de una técnica quirúrgica concreta ni de la cirugía en conjunto [10].

En las roturas degenerativas no traumáticas del supraespinoso también puede ser razonable empezar con un tratamiento no quirúrgico. En un estudio aleatorizado, la fisioterapia, la acromioplastia y la reparación produjeron una mejoría clínica a los dos años, sin diferencias significativas en la puntuación de Constant; por ello, el tratamiento no quirúrgico se consideró una opción inicial aceptable para pacientes de mayor edad [11].

No obstante, la decisión no debe seguir una fórmula rígida. Una rotura grande, una pérdida creciente de fuerza, una retracción importante o el inicio de una degeneración muscular pueden desaconsejar una espera prolongada [2], [12].

¿Cirugía o ejercicios primero?

La mejor evidencia se refiere principalmente a roturas degenerativas de espesor completo de tamaño pequeño o mediano, no a todas las formas de lesión del manguito rotador. La revisión Cochrane sobre cirugía encontró solo pequeñas ventajas medias en dolor y función frente al ejercicio terapéutico al cabo de aproximadamente un año. Los estudios incluidos se centraban sobre todo en personas de mayor edad con roturas reparables y más bien pequeñas; las roturas grandes, traumáticas o complejas de varios tendones apenas estaban representadas [13].

Un ensayo aleatorizado pragmático no mostró ventajas de la cirugía para las lesiones que no eran de espesor completo tras una rehabilitación inicial de tres meses. En las roturas de espesor completo, el dolor y la puntuación de Constant habían mejorado más a los dos años en quienes se operaron. Sin embargo, las diferencias dependían del grupo de pacientes, de la rehabilitación previa y de varios abandonos del estudio [14].

Otra revisión sistemática encontró una pequeña ventaja media de la cirugía en las roturas completas. Que esa diferencia sea perceptible para una persona y compense los riesgos de la operación depende, sin embargo, del tamaño de la rotura, la edad, los objetivos de actividad, la calidad de los tejidos y la evolución con el tratamiento [15].

¿Qué operaciones existen?

Cuando la rotura es reparable, el tendón suele fijarse al hueso mediante artroscopia. Según los hallazgos, pueden añadirse un desbridamiento, una reparación parcial, un tratamiento del tendón de la porción larga del bíceps o una intervención dirigida en la articulación acromioclavicular. La técnica debe elegirse en función del daño real; una operación más extensa no es automáticamente mejor.

En las roturas grandes o irreparables pueden considerarse varias opciones según la edad, la artrosis, la calidad muscular y el objetivo funcional:

• desbridamiento y, si procede, tratamiento del bíceps cuando los síntomas se deben principalmente al dolor,
• reparación parcial para mejorar el equilibrio de fuerzas musculares,
• interposición de un injerto o reconstrucción capsular superior,
• transferencia tendinosa en pacientes más jóvenes o activos que sean candidatos adecuados,
• prótesis invertida de hombro, especialmente en una insuficiencia irreparable del manguito con artrosis o pérdida funcional importante.

La evidencia sobre estas técnicas es bastante menos sólida que la disponible para las roturas reparables más pequeñas. En una revisión sistemática, las puntuaciones clínicas mejoraron inicialmente con todas las técnicas. Sin embargo, tras las reparaciones parciales se notificaron tasas elevadas de nueva rotura, de alrededor del 45 %; fueron menores tras la reconstrucción capsular superior y la interposición de injertos, pero estas técnicas eran complejas y los datos comparativos procedían en su mayoría de estudios no aleatorizados. En varios estudios, el beneficio de los espaciadores de balón disminuyó después de unos dos años [16].

Cicatrización, nueva rotura y pronóstico

Una operación satisfactoria no significa automáticamente que el tendón haya cicatrizado por completo. El riesgo de fallo estructural depende, entre otros factores, de la edad, el tamaño de la rotura, la retracción, la infiltración grasa, la atrofia muscular, la densidad ósea, la diabetes, el consumo de nicotina y la afectación de varios tendones [17], [18].

Un metanálisis de estudios clínicos de mayor calidad encontró tasas de nueva rotura de aproximadamente el 15 al 21 % en distintos intervalos después de la operación. Las roturas más grandes y la mayor edad se asociaban a un riesgo más alto. La gestión de las cargas tras la intervención también influye en la cicatrización; empezar demasiado pronto con cargas activas puede aumentar el riesgo. Sin embargo, estas medias no pueden utilizarse como garantía individual ni como porcentaje de riesgo personal [19].

Una nueva rotura no siempre empeora de inmediato el dolor o la movilidad. Algunos pacientes consiguen una clara mejoría clínica pese al fallo estructural. A la inversa, una rotura pequeña puede causar síntomas intensos. Por ello, en el seguimiento importan las imágenes, pero sobre todo la función real [1], [20].

PRP, ACP, ácido hialurónico y terapia celular

Las técnicas biorregenerativas para las lesiones del manguito rotador se promocionan a menudo con expresiones como «curación», «regeneración del cartílago» o «reparación biológica». Sin embargo, la evidencia científica depende de la sustancia concreta, su aplicación, la dosis, la técnica de infiltración y el diagnóstico.

PRP y ACP

Un metanálisis de 18 estudios de nivel 1 encontró mejoras estadísticas con PRP en el dolor, algunas puntuaciones funcionales y las nuevas roturas estructurales después de la reparación. Sin embargo, los efectos medios quedaron por debajo de los umbrales de mejoría mínima clínicamente importante. Además, se utilizaron numerosas preparaciones de PRP, métodos de activación y dosis diferentes [21].

En el tratamiento no quirúrgico, no se ha demostrado de forma fiable una ventaja frente a un programa de ejercicios bien realizado. Una revisión sistemática consideró que los datos sobre PRP, proloterapia y productos celulares eran heterogéneos y, en conjunto, insuficientes para formular una recomendación estándar concreta [22]. En las roturas parciales, el PRP puede ofrecer mejores resultados a largo plazo que los corticoides, pero las diferencias no son clínicamente perceptibles en todos los estudios y la comparabilidad es limitada [23].

Corticoides y ácido hialurónico

Los corticoides pueden aliviar el dolor a corto plazo. Sin embargo, las infiltraciones repetidas y las realizadas en fechas próximas a una reparación programada deben valorarse con cautela, porque se ha descrito un mayor riesgo de infección o de cirugía de revisión [24].

No existen pruebas sólidas de que el ácido hialurónico u otros preparados inyectables cicatricen de forma fiable una rotura estructural del manguito rotador o sustituyan una operación necesaria.

Técnicas celulares y con células madre

Las células madre mesenquimales, el aspirado de médula ósea y otros productos celulares son de interés científico, pero su uso clínico todavía no está suficientemente estandarizado. Los datos disponibles no permiten afirmar de forma fiable que estas técnicas mejoren de manera duradera y relevante la función, la cicatrización tendinosa o la tasa de nuevas roturas [18], [25].

Por tanto, una segunda opinión rigurosa debe distinguir entre:

• los ejercicios y la progresión de cargas de eficacia establecida,
• un posible tratamiento complementario con evidencia limitada,
• las técnicas experimentales o insuficientemente evaluadas,
• las promesas de curación puramente publicitarias sin datos comparativos sólidos.

Vuelta al trabajo y al deporte

La función del hombro puede mejorar notablemente después de un tratamiento no quirúrgico o una operación. Sin embargo, no se garantiza recuperar una fuerza o movilidad completamente normales ni volver de forma segura al nivel deportivo anterior. Las expectativas deben ser prudentes, especialmente ante roturas grandes, afectación de varios tendones, atrofia muscular y mayor edad [26], [27].

La vuelta al trabajo o al deporte no debería basarse únicamente en un plazo fijo. Son más útiles la tolerancia sin dolor a las actividades cotidianas, una movilidad suficiente, una fuerza lo más simétrica posible, un buen control escapular y pruebas específicas del deporte. No obstante, estos criterios no se definen de manera uniforme en la literatura sobre cirugía del manguito rotador [28].

¿Cuándo resulta especialmente útil una segunda opinión?

Una segunda opinión es especialmente valiosa cuando:

• la resonancia muestra una rotura, pero los síntomas no encajan claramente con ella,
• se ha recomendado una operación sin una pérdida documentada de fuerza o función,
• hay que diferenciar una rotura traumática aguda de una degenerativa,
• existe una rotura grande o de varios tendones,
• ya se describen retracción, atrofia o infiltración grasa,
• se ha detectado una nueva rotura después de una reparación,
• se ofrecen PRP, ACP, ácido hialurónico o terapia celular como supuesta alternativa a los ejercicios o a la cirugía,
• se propone una operación compleja, una transferencia tendinosa o una prótesis invertida de hombro.

Preguntas para la segunda opinión ortopédica

• ¿Qué tendones están realmente afectados y qué tamaño tiene la rotura?
• ¿La rotura corresponde a los síntomas y a la pérdida objetiva de fuerza?
• ¿Hay indicios de una lesión traumática reciente o más bien de una evolución degenerativa?
• ¿Es reparable el tendón y cómo se valoran la retracción, la atrofia muscular y la infiltración grasa?
• ¿Qué ventajas realistas ofrece una operación frente a un programa estructurado de ejercicios?
• ¿Cuál es el riesgo individual de falta de cicatrización o de nueva rotura?
• ¿Qué papel desempeñan el tendón del bíceps, la articulación acromioclavicular, la artrosis y la función escapular?
• ¿Una técnica biorregenerativa está respaldada científicamente, es solo complementaria o es experimental?
• ¿Qué criterios concretos se aplican para volver al trabajo, a la vida cotidiana y al deporte?

Una decisión terapéutica individual requiere una exploración completa, comentar conjuntamente las imágenes y tener en cuenta los objetivos personales. Este artículo ofrece información general y no sustituye una exploración médica ni una recomendación de tratamiento.

Referencias

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[2] T. Moran and B. C. Werner, “Surgery and Rotator Cuff Disease: A Review of the Natural History, Indications, and Outcomes of Nonoperative and Operative Treatment of Rotator Cuff Tears.” Clinics in sports medicine, vol. 42 1, pp. 1–24, Jan. 2023, doi: 10.1016/j.csm.2022.08.001.

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[5] A. Lädermann, P. Collin, O. Zbinden, T. Meynard, M. Saffarini, and J. Chiu, “Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Subscapularis Tears: A Systematic Review and Meta-analysis,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Sep. 2021, doi: 10.1177/23259671211042011.

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[22] D. Robinson et al., “Non-operative orthobiologic use for rotator cuff disorders and glenohumeral osteoarthritis: A systematic review,” Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, vol. 34, pp. 17–32, Nov. 2020, doi: 10.3233/BMR-201844.

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[28] R. Griffith et al., “Return-to-Sport Criteria After Upper Extremity Surgery in Athletes—A Scoping Review, Part 1: Rotator Cuff and Shoulder Stabilization Procedures,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Aug. 2021, doi: 10.1177/23259671211021827.

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