Rupture de la coiffe des rotateurs : deuxième avis sur les exercices, la chirurgie et le PRP

Une rupture de la coiffe des rotateurs ne justifie pas automatiquement une opération. La décision ne dépend pas uniquement des images de l’IRM, mais de l’ensemble des éléments suivants : douleurs, force, mobilité, circonstances de l’accident, qualité des tendons, état des muscles, objectifs personnels d’activité et chances réalistes de cicatrisation. Un deuxième avis orthopédique peut aider à distinguer la lésion structurelle du trouble fonctionnel qui nécessite réellement un traitement [1], [2].

Qu’est-ce que la coiffe des rotateurs ?

La coiffe des rotateurs comprend quatre muscles et leurs tendons : le supra-épineux, l’infra-épineux, le subscapulaire et le petit rond. Elle maintient la tête de l’humérus centrée dans la cavité de l’articulation et permet, avec le grand muscle de l’épaule, de lever et de tourner le bras.

On distingue les tendinopathies, les ruptures partielles et les ruptures complètes. Une rupture peut toucher un seul tendon ou plusieurs tendons. Il faut également distinguer une rupture traumatique récente d’une modification dégénérative apparue progressivement. De nombreuses ruptures dégénératives restent longtemps asymptomatiques ; la seule présence d’une rupture à l’IRM ne prouve donc pas qu’elle est à l’origine des douleurs [1], [3].

Symptômes et examen clinique

Les symptômes typiques sont des douleurs lorsque le bras est levé sur le côté, des douleurs nocturnes, une perte de force, une moindre tolérance aux efforts et des difficultés à effectuer des mouvements au-dessus de la tête. En cas de rupture importante, les mouvements actifs peuvent être beaucoup plus limités que les mouvements passifs.

Les tests cliniques peuvent orienter vers un tendon particulier, mais ne permettent pas toujours d’exclure une rupture avec certitude. Un signe de retard en rotation externe ou interne positif est relativement spécifique d’une rupture complète. Les tests du tendon subscapulaire sont eux aussi plutôt spécifiques, mais peu sensibles ; un test normal n’exclut donc pas de manière fiable une lésion [4], [5].

L’évaluation lors d’un deuxième avis doit donc comprendre au minimum :

• la mobilité active et passive,
• la comparaison de la force entre les deux côtés,
• l’examen des quatre tendons,
• l’évaluation du tendon du biceps, de l’articulation acromio-claviculaire et de l’arthrose de l’épaule,
• l’évaluation des douleurs, des douleurs nocturnes et de la tolérance aux efforts,
• la recherche d’une pseudoparalysie ou d’une perte fonctionnelle importante.

Échographie, IRM ou arthro-IRM ?

Pour les ruptures complètes de la coiffe des rotateurs, l’échographie, l’IRM et l’arthro-IRM présentent une grande précision diagnostique dans les études. Pour les ruptures partielles, la sensibilité de toutes ces méthodes est moindre ; l’arthro-IRM peut alors être plus précise, mais elle est plus invasive et n’est pas nécessaire en routine [6].

Une échographie réalisée dans des conditions de qualité contrôlées peut être aussi fiable qu’une IRM pour les ruptures complètes du supra-épineux. Sa valeur dépend toutefois de l’expérience de l’examinateur et de la qualité de l’examen [6], [7].

Lors d’un deuxième avis, le résultat de l’IRM ne devrait pas se résumer aux mots « présence d’une rupture ». Les éléments particulièrement importants sont :

• les tendons atteints et l’étendue de la rupture,
• le caractère partiel ou transfixiant de la rupture,
• la rétraction tendineuse,
• l’atrophie musculaire et l’infiltration graisseuse,
• la qualité du moignon tendineux,
• l’ascension de la tête humérale et l’arthropathie liée à la rupture de la coiffe des rotateurs,
• les lésions associées du biceps, du labrum, de l’articulation acromio-claviculaire et du cartilage [8].

Rupture traumatique ou dégénérative ?

Un événement soudain entraînant une douleur immédiate et une perte de force nouvelle, objectivable, évoque plutôt une lésion traumatique. Parmi les mécanismes typiques décrits figurent une chute sur le bras placé en arrière du corps avec une force exercée dans son axe, ou une luxation traumatique de l’épaule [9]. À l’inverse, un événement mineur peut aussi rendre symptomatique une lésion dégénérative jusque-là silencieuse.

Les termes « aigu » et « traumatique » ne sont pas employés de façon uniforme dans la littérature. Pogorzelski et al. proposent de réserver le terme « aigu » aux cas présentant des signes d’imagerie d’une blessure récente, tels qu’un œdème musculaire, un épanchement articulaire et des modifications caractéristiques du tendon rompu. Ces signes sont surtout visibles lorsque l’imagerie est réalisée rapidement. Cette proposition est utile, mais ne constitue pas, à elle seule, une règle de preuve du lien de causalité dans un cas individuel [9].

La décision doit donc prendre en compte ensemble le mécanisme de l’accident, les premières constatations, la perte de force documentée rapidement, l’imagerie, les lésions préexistantes et l’évolution. L’absence de symptômes avant l’événement est un indice important, mais ne prouve ni l’absence de dégénérescence ni, automatiquement, une cause exclusivement traumatique.

Traitement non chirurgical

Le traitement non chirurgical comprend généralement une kinésithérapie structurée, une adaptation des charges et des activités, des exercices pour la coiffe des rotateurs et les muscles de l’omoplate, ainsi qu’une reprise progressive de la vie quotidienne, du travail et du sport. Selon la situation, des antalgiques de courte durée ou une injection ciblée peuvent s’y ajouter.

En cas de tendinopathie ou de rupture non transfixiante, un programme actif d’exercices est un élément central du traitement. Une revue systématique consacrée aux ruptures partielles a constaté une amélioration de la douleur et de la fonction avec les traitements non chirurgicaux comme avec les interventions, sans supériorité convaincante d’une technique chirurgicale particulière ou de la chirurgie dans son ensemble [10].

Un traitement initial non chirurgical peut également être pertinent pour les ruptures dégénératives non traumatiques du supra-épineux. Dans une étude randomisée, la kinésithérapie, l’acromioplastie et la réparation ont toutes entraîné une amélioration clinique à deux ans, sans différence significative du score de Constant ; le traitement non chirurgical a donc été considéré comme une option initiale raisonnable chez les patients âgés [11].

La décision ne doit cependant pas être automatique. Une rupture importante, une perte de force croissante, une rétraction significative ou un début de dégénérescence musculaire peuvent plaider contre une attente prolongée [2], [12].

Opérer ou commencer par les exercices ?

Les meilleures données concernent surtout les ruptures dégénératives transfixiantes de petite à moyenne taille, et non toutes les formes d’atteinte de la coiffe des rotateurs. La revue Cochrane sur la chirurgie n’a montré, par rapport aux exercices thérapeutiques, que de faibles bénéfices moyens sur la douleur et la fonction après environ un an. Les études incluses portaient principalement sur des personnes âgées présentant des ruptures réparables et plutôt petites ; les ruptures importantes, traumatiques ou complexes touchant plusieurs tendons étaient peu représentées [13].

Une étude randomisée pragmatique n’a pas montré d’avantage de la chirurgie pour les lésions non transfixiantes après trois mois de rééducation initiale. Pour les ruptures transfixiantes, la douleur et le score de Constant s’étaient davantage améliorés à deux ans chez les patients opérés. Les différences dépendaient cependant du groupe de patients, de la rééducation préalable et de plusieurs abandons de l’étude [14].

Une autre revue systématique a montré un faible avantage moyen de la chirurgie pour les ruptures complètes. Le fait que cette différence soit perceptible pour une personne et l’emporte sur les risques opératoires dépend toutefois de la taille de la rupture, de l’âge, des objectifs d’activité, de la qualité des tissus et de l’évolution sous traitement [15].

Quelles interventions sont possibles ?

Lorsqu’une rupture est réparable, le tendon est généralement fixé à l’os par arthroscopie. Selon les constatations, un débridement, une réparation partielle, un traitement du tendon du long biceps ou une prise en charge ciblée de l’articulation acromio-claviculaire peuvent s’y ajouter. Le choix de l’intervention doit correspondre aux lésions réelles ; une opération plus étendue n’est pas automatiquement une meilleure opération.

Pour les ruptures importantes ou irréparables, plusieurs options sont envisageables selon l’âge, l’arthrose, la qualité musculaire et l’objectif fonctionnel :

• un débridement et, si nécessaire, un traitement du biceps lorsque les symptômes sont principalement douloureux,
• une réparation partielle pour améliorer l’équilibre des forces musculaires,
• une interposition de greffon ou une reconstruction capsulaire supérieure,
• un transfert tendineux chez des patients plus jeunes ou actifs qui s’y prêtent,
• une prothèse inversée de l’épaule, notamment en cas d’insuffisance irréparable de la coiffe avec arthrose ou perte fonctionnelle importante.

Les données concernant ces interventions sont nettement moins solides que pour les ruptures réparables de plus petite taille. Dans une revue systématique, les scores cliniques se sont d’abord améliorés avec toutes les techniques. Des taux élevés de nouvelle rupture, de l’ordre de 45 %, ont cependant été rapportés après réparation partielle ; ils étaient plus faibles après reconstruction capsulaire supérieure ou interposition de greffon, mais ces techniques étaient exigeantes et les données comparatives provenaient surtout d’études non randomisées. Dans plusieurs études, le bénéfice des ballonnets sous-acromiaux diminuait après environ deux ans [16].

Cicatrisation, nouvelle rupture et pronostic

Une opération réussie ne signifie pas automatiquement que le tendon a complètement cicatrisé. Le risque d’échec structurel dépend notamment de l’âge, de la taille de la rupture, de la rétraction, de l’infiltration graisseuse, de l’atrophie musculaire, de la densité osseuse, du diabète, de la consommation de nicotine et de l’atteinte de plusieurs tendons [17], [18].

Une méta-analyse d’études cliniques de meilleure qualité a retrouvé des taux de nouvelle rupture d’environ 15 à 21 % à différents délais après l’opération. Les ruptures plus importantes et un âge plus élevé étaient associés à un risque accru. La gestion des contraintes après l’opération influence aussi la cicatrisation ; une sollicitation active trop précoce peut augmenter le risque. Ces moyennes ne peuvent toutefois pas servir de garantie individuelle ni de pourcentage de risque personnel [19].

Une nouvelle rupture n’aggrave pas toujours immédiatement les douleurs ou la mobilité. Certains patients obtiennent une nette amélioration clinique malgré un échec structurel. À l’inverse, une petite rupture peut provoquer des symptômes importants. Le suivi repose donc sur l’imagerie, mais surtout sur la fonction réelle [1], [20].

PRP, ACP, acide hyaluronique et thérapie cellulaire

Les techniques biorégénératives appliquées aux lésions de la coiffe des rotateurs sont souvent présentées avec des termes tels que « guérison », « régénération du cartilage » ou « réparation biologique ». Les données scientifiques dépendent cependant de la substance utilisée, de son application, de la dose, de la technique d’injection et du diagnostic.

PRP et ACP

Une méta-analyse de 18 études de niveau 1 a constaté avec le PRP des améliorations statistiques de la douleur, de certains scores fonctionnels et des nouvelles ruptures structurelles après réparation. Les effets moyens restaient toutefois inférieurs aux seuils d’amélioration minimale cliniquement importante. De nombreuses préparations de PRP, méthodes d’activation et doses différentes étaient en outre utilisées [21].

Dans le traitement non chirurgical, un avantage par rapport à un programme d’exercices bien conduit n’est pas établi de manière fiable. Une revue systématique a jugé les données sur le PRP, la prolothérapie et les produits cellulaires hétérogènes et, dans l’ensemble, insuffisantes pour formuler une recommandation standard précise [22]. Pour les ruptures partielles, le PRP peut donner de meilleurs résultats que les corticoïdes à long terme, mais les différences ne sont pas cliniquement perceptibles dans toutes les études et les comparaisons restent limitées [23].

Corticoïdes et acide hyaluronique

Les corticoïdes peuvent soulager la douleur à court terme. Les injections répétées et celles réalisées à une date proche de celle d’une réparation programmée doivent toutefois être soigneusement pesées, car un risque accru d’infection ou de réintervention a été décrit [24].

Pour l’acide hyaluronique et les autres produits injectables, il n’existe pas de preuves solides qu’ils permettent de cicatriser de manière fiable une rupture structurelle de la coiffe des rotateurs ou de remplacer une opération nécessaire.

Techniques cellulaires et cellules souches

Les cellules souches mésenchymateuses, l’aspirat de moelle osseuse et les autres produits cellulaires présentent un intérêt scientifique, mais leur utilisation clinique n’est pas encore suffisamment standardisée. Les données disponibles ne permettent pas d’affirmer de façon fiable que ces techniques améliorent durablement et de manière pertinente la fonction, la cicatrisation tendineuse ou le taux de nouvelle rupture [18], [25].

Un deuxième avis rigoureux doit donc distinguer :

• les exercices et la reprise progressive des contraintes dont l’intérêt est établi,
• un éventuel traitement complémentaire reposant sur des données limitées,
• les techniques expérimentales ou insuffisamment évaluées,
• les promesses de guérison purement publicitaires sans données comparatives solides.

Reprise du travail et du sport

La fonction de l’épaule peut nettement s’améliorer après un traitement non chirurgical ou une opération. Une force entièrement normale, une mobilité normale ou une reprise sûre du sport au niveau antérieur ne sont toutefois pas garanties. Les attentes doivent être prudentes, notamment en cas de rupture importante, d’atteinte de plusieurs tendons, d’atrophie musculaire et d’âge plus élevé [26], [27].

La reprise du travail ou du sport ne doit pas reposer uniquement sur un délai fixe. Des critères plus utiles sont l’absence de douleur dans les activités quotidiennes, une mobilité suffisante, une force aussi symétrique que possible, un bon contrôle de l’omoplate et des tests propres au sport pratiqué. Toutefois, ces critères ne sont pas définis de manière uniforme dans la littérature sur les opérations de la coiffe des rotateurs [28].

Quand un deuxième avis est-il particulièrement utile ?

Un deuxième avis est particulièrement précieux lorsque :

• l’IRM montre une rupture, mais que les symptômes ne lui correspondent pas clairement,
• une opération a été recommandée sans perte de force ou de fonction documentée,
• il faut distinguer une rupture traumatique aiguë d’une rupture dégénérative,
• la rupture est importante ou touche plusieurs tendons,
• une rétraction, une atrophie ou une infiltration graisseuse sont déjà décrites,
• une nouvelle rupture a été constatée après réparation,
• le PRP, l’ACP, l’acide hyaluronique ou une thérapie cellulaire sont proposés comme une prétendue alternative aux exercices ou à l’opération,
• une intervention complexe, un transfert tendineux ou une prothèse inversée de l’épaule sont proposés.

Questions à poser lors du deuxième avis orthopédique

• Quels tendons sont réellement touchés et quelle est la taille de la rupture ?
• La rupture correspond-elle aux symptômes et à la perte de force objective ?
• Existe-t-il des signes de lésion traumatique récente ou plutôt d’évolution dégénérative ?
• Le tendon est-il réparable et comment évaluer la rétraction, l’atrophie musculaire et l’infiltration graisseuse ?
• Quels avantages réalistes une opération offre-t-elle par rapport à un programme d’exercices structuré ?
• Quel est le risque individuel d’absence de cicatrisation ou de nouvelle rupture ?
• Quel rôle jouent le tendon du biceps, l’articulation acromio-claviculaire, l’arthrose et la fonction de l’omoplate ?
• Une technique biorégénérative est-elle scientifiquement étayée, seulement complémentaire ou expérimentale ?
• Quels critères précis s’appliquent à la reprise du travail, de la vie quotidienne et du sport ?

Une décision thérapeutique individuelle nécessite un examen complet, une discussion commune des images et la prise en compte des objectifs personnels. Cet article apporte des informations générales et ne remplace pas un examen médical ni une recommandation thérapeutique.

Références

[1] E. J. Curry, E. Matzkin, Y. Dong, L. Higgins, J. Katz, and N. Jain, “Structural Characteristics Are Not Associated With Pain and Function in Rotator Cuff Tears,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 3, May 2015, doi: 10.1177/2325967115584596.

[2] T. Moran and B. C. Werner, “Surgery and Rotator Cuff Disease: A Review of the Natural History, Indications, and Outcomes of Nonoperative and Operative Treatment of Rotator Cuff Tears.” Clinics in sports medicine, vol. 42 1, pp. 1–24, Jan. 2023, doi: 10.1016/j.csm.2022.08.001.

[3] S. Sambandam, V. Khanna, A. Gul, and V. Mounasamy, “Rotator cuff tears: An evidence based approach.” World journal of orthopedics, vol. 6 11, pp. 902–18, Dec. 2015, doi: 10.5312/wjo.v6.i11.902.

[4] J. Hermans, J. Luime, D. Meuffels, M. Reijman, D. Simel, and S. Bierma-Zeinstra, “Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease?: The Rational Clinical Examination systematic review.” JAMA, vol. 310 8, pp. 837–47, Aug. 2013, doi: 10.1001/jama.2013.276187.

[5] A. Lädermann, P. Collin, O. Zbinden, T. Meynard, M. Saffarini, and J. Chiu, “Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Subscapularis Tears: A Systematic Review and Meta-analysis,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Sep. 2021, doi: 10.1177/23259671211042011.

[6] J.-S. Roy et al., “Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a systematic review and meta-analysis,” British Journal of Sports Medicine, vol. 49, pp. 1316–1328, Feb. 2015, doi: 10.1136/bjsports-2014-094148.

[7] A. S. Farooqi et al., “Diagnostic Accuracy of Ultrasonography for Rotator Cuff Tears: A Systematic Review and Meta-analysis,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Oct. 2021, doi: 10.1177/23259671211035106.

[8] L. A. Fitzpatrick, A. Atinga, L. White, P. Henry, and L. Probyn, “Rotator Cuff Injury and Repair,” Seminars in Musculoskeletal Radiology, vol. 26, pp. 585–596, Oct. 2022, doi: 10.1055/s-0042-1756167.

[9] J. Pogorzelski et al., “Definition of the terms ‘acute’ and ‘traumatic’ in rotator cuff injuries: a systematic review and call for standardization in nomenclature,” Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, vol. 141, pp. 75–91, Nov. 2020, doi: 10.1007/s00402-020-03656-4.

[10] B. H. F. Eubank et al., “A Scoping Review and Best Evidence Synthesis for Treatment of Partial-Thickness Rotator Cuff Tears.” Journal of shoulder and elbow surgery, Dec. 2023, doi: 10.1016/j.jse.2023.10.027.

[11] J. Kukkonen et al., “Treatment of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Randomized Controlled Trial with Two Years of Clinical and Imaging Follow-up.” The Journal of bone and joint surgery. American volume, vol. 97 21, pp. 1729–37, Nov. 2015, doi: 10.2106/JBJS.N.01051.

[12] J. Keener, B. Patterson, N. Orvets, and A. M. Chamberlain, “Degenerative Rotator Cuff Tears: Refining Surgical Indications Based on Natural History Data,” The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 27, pp. 156–165, Mar. 2019, doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480.

[13] T. Karjalainen, N. Jain, J. Heikkinen, R. V. Johnston, C. M. Page, and R. Buchbinder, “Surgery for rotator cuff tears.” The Cochrane database of systematic reviews, vol. 12, pp. CD013502, Dec. 2019, doi: 10.1002/14651858.CD013502.

[14] S. Cederqvist et al., “Non-surgical and surgical treatments for rotator cuff disease: a pragmatic randomised clinical trial with 2-year follow-up after initial rehabilitation,” Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 80, pp. 796–802, Dec. 2020, doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219099.

[15] C. Schmucker, V. Titscher, C. Braun, B. Nussbaumer-Streit, G. Gartlehner, and J. Meerpohl, “Surgical and Non-Surgical Interventions in Complete Rotator Cuff Tears.” Deutsches Arzteblatt international, vol. 117 38, pp. 633–640, Sep. 2020, doi: 10.3238/ARZTEBL.2020.0633.

[16] A. Davies, P. Singh, P. Reilly, S. Sabharwal, and A. Malhas, “Superior capsule reconstruction, partial cuff repair, graft interposition, arthroscopic debridement or balloon spacers for large and massive irreparable rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis,” Journal of Orthopaedic Surgery and Research, vol. 17, Dec. 2022, doi: 10.1186/s13018-022-03411-y.

[17] C. Baum, A. Müller, L. Audigé, and T. Stojanov, “Prognostische Faktoren der arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion,” Arthroskopie, vol. 34, pp. 179–184, Feb. 2021, doi: 10.1007/s00142-021-00439-w.

[18] A. M. Abtahi, E. K. Granger, and R. Tashjian, “Factors affecting healing after arthroscopic rotator cuff repair.” World journal of orthopedics, vol. 6 2, pp. 211–20, Mar. 2015, doi: 10.5312/wjo.v6.i2.211.

[19] U. Longo et al., “Retear rates after rotator cuff surgery: a systematic review and meta-analysis,” BMC Musculoskeletal Disorders, vol. 22, Aug. 2021, doi: 10.1186/s12891-021-04634-6.

[20] I. Galanopoulos, A. Ilias, K. Karliaftis, D. Papadopoulos, and N. Ashwood, “The Impact of Re-tear on the Clinical Outcome after Rotator Cuff Repair Using Open or Arthroscopic Techniques – A Systematic Review,” The Open Orthopaedics Journal, vol. 11, pp. 95–107, Feb. 2017, doi: 10.2174/1874325001711010095.

[21] X. T. Chen, I. A. Jones, R. Togashi, C. Park, and C. Vangsness, “Use of Platelet-Rich Plasma for the Improvement of Pain and Function in Rotator Cuff Tears,” The American journal of sports medicine, vol. 48, pp. 2028–2041, Nov. 2019, doi: 10.1177/0363546519881423.

[22] D. Robinson et al., “Non-operative orthobiologic use for rotator cuff disorders and glenohumeral osteoarthritis: A systematic review,” Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, vol. 34, pp. 17–32, Nov. 2020, doi: 10.3233/BMR-201844.

[23] E. G. de Sanctis, E. Franceschetti, F. D. Dona, A. Palumbo, M. Paciotti, and F. Franceschi, “The Efficacy of Injections for Partial Rotator Cuff Tears: A Systematic Review,” Journal of Clinical Medicine, vol. 10, Dec. 2020, doi: 10.3390/jcm10010051.

[24] R. N. Puzzitiello, B. H. Patel, B. U. Nwachukwu, A. Allen, B. Forsythe, and M. J. Salzler, “Adverse impact of corticosteroid injection on rotator cuff tendon health and repair: A systematic review.” Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, Dec. 2019, doi: 10.1016/j.arthro.2019.12.006.

[25] D. Kovacevic, R. Suriani, W. Levine, and S. Thomopoulos, “Augmentation of Rotator Cuff Healing with Orthobiologics,” The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 30, pp. e508–e516, Dec. 2021, doi: 10.5435/JAAOS-D-20-01011.

[26] S. Namdari, P. Voleti, K. Baldwin, D. Glaser, and G. Huffman, “Latissimus dorsi tendon transfer for irreparable rotator cuff tears: a systematic review.” The Journal of bone and joint surgery. American volume, vol. 94 10, pp. 891–8, May 2012, doi: 10.2106/JBJS.K.00841.

[27] N. K. Kucirek, N. J. Hung, and S. E. Wong, “Treatment Options for Massive Irreparable Rotator Cuff Tears,” Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, vol. 14, pp. 304–315, Sep. 2021, doi: 10.1007/s12178-021-09714-7.

[28] R. Griffith et al., “Return-to-Sport Criteria After Upper Extremity Surgery in Athletes—A Scoping Review, Part 1: Rotator Cuff and Shoulder Stabilization Procedures,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Aug. 2021, doi: 10.1177/23259671211021827.

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