肩袖撕裂：关于训练、手术和PRP的第二诊疗意见

肩袖撕裂并不自动构成手术理由。重要的不只是磁共振影像，还包括疼痛、力量、活动度、受伤经过、肌腱质量、肌肉状态、个人负荷目标以及现实的愈合机会之间的关系。骨科第二诊疗意见可以帮助区分结构性发现与真正需要治疗的功能障碍 [1], [2]。

什么是肩袖？

肩袖由四块肌肉及其肌腱组成：冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌。它将肱骨头保持在关节盂中央，并与肩部的大肌肉共同完成手臂抬举和旋转。

需要区分肌腱病、部分撕裂和完全撕裂。撕裂可能影响一条或多条肌腱。此外，还要区分新近的创伤性撕裂与缓慢形成的退变性改变。许多退变性撕裂长期没有症状，因此，磁共振上有撕裂本身并不能证明它就是疼痛来源 [1], [3]。

症状与临床检查

典型症状包括手臂向侧方抬起时疼痛、夜间疼痛、力量下降、负荷耐受降低以及过顶动作困难。较大撕裂可能导致主动活动比被动活动受限明显得多。

临床试验可以将怀疑指向某一肌腱，但不总能可靠排除撕裂。外旋或内旋滞后征阳性，对完全撕裂具有相对较高的特异性。肩胛下肌腱试验同样偏重特异性，但敏感性较低，因此正常结果也不能可靠排除损伤 [4], [5]。

所以，第二诊疗意见至少应包括：

• 主动和被动活动度，
• 双侧力量比较，
• 检查全部四条肌腱，
• 评估肱二头肌腱、肩锁关节及肩关节骨关节炎，
• 记录疼痛、夜间疼痛和负荷耐受，
• 检查是否存在假性瘫痪或明显功能丧失。

超声、磁共振，还是磁共振关节造影？

对于肩袖完全撕裂，研究中的超声、磁共振和磁共振关节造影均有较高诊断准确性。对于部分撕裂，所有方法的敏感性都较低；磁共振关节造影可能更准确，但侵入性更强，并非需要常规实施 [6]。

对于冈上肌腱完全撕裂，质量有保障的超声可以与磁共振一样可靠。但其信息价值取决于检查者经验和检查质量 [6], [7]。

在第二诊疗意见中，不应将磁共振结果简单概括为“存在撕裂”。尤其需要关注：

• 受累肌腱和撕裂范围，
• 部分厚度还是全层撕裂，
• 肌腱回缩，
• 肌肉萎缩和脂肪浸润，
• 肌腱残端质量，
• 肱骨头上移和肩袖性关节病，
• 肱二头肌腱、盂唇、肩锁关节和软骨的伴随发现 [8]。

创伤性还是退变性撕裂？

突然发生的事件，伴即刻疼痛和新出现、可客观证实的力量下降，更支持创伤性损伤。典型机制包括跌倒时向后伸的手臂承受轴向力量，或创伤性肩关节脱位 [9]。相比之下，一次轻微事件也可能使原本无症状的退变性损伤开始出现症状。

文献对“急性”和“创伤性”的用法并不一致。Pogorzelski等建议，仅当影像形态显示新鲜损伤迹象时才使用“急性”，例如肌肉水肿、关节积液和撕裂肌腱的特征性变化。这些迹象最有可能在伤后及时成像时被识别。该建议有帮助，但不能单独作为判断个体因果关系的证据规则 [9]。

因此，决策应共同评估受伤机制、初次检查发现、及时记录的力量下降、影像、既往损伤及后续变化。此前没有症状是重要线索，但既不证明不存在退变，也不自动证明损伤完全由创伤造成。

保守治疗

保守治疗通常包括结构化物理治疗、负荷管理、肩袖和肩胛肌群训练，以及逐步返回日常生活、工作和运动。根据情况，还可能短期加入止痛药或一次针对性注射。

对于肌腱病和非全层撕裂，主动训练计划是治疗的核心部分。一篇针对部分撕裂的系统综述发现，非手术与手术方法都可以改善疼痛和功能，但未发现某种手术技术或手术整体具有令人信服的优势 [10]。

对于退变性、非创伤性的冈上肌腱撕裂，也可以先考虑保守治疗。一项随机研究中，物理治疗、肩峰成形术和肌腱重建在两年后都取得临床改善，Constant评分之间无显著差异；因此，对年龄较大的患者，保守治疗被视为可以接受的初始选项 [11]。

但不能机械套用这一决定。较大撕裂、不断下降的力量、明显回缩或开始发生的肌肉退变，可能不支持长期等待 [2], [12]。

手术，还是先训练？

最好的证据主要针对小至中等的退变性全层撕裂，而非所有肩袖损伤。Cochrane手术综述发现，约一年后，与运动治疗相比，手术在疼痛和功能上只有较小的平均优势。所纳入研究主要涉及年龄较大、撕裂可修复且相对较小的患者；大型、创伤性或复杂多肌腱撕裂几乎未被代表 [13]。

一项务实性随机研究显示，完成三个月初始康复后，非全层损伤并未从手术获得优势。对于全层撕裂，手术患者在两年后的疼痛和Constant评分改善更明显。然而，这些差异受到患者分组、既往康复以及数次研究退出的影响 [14]。

另一篇系统综述发现，完全撕裂接受手术平均有小幅优势。但个体是否能感受到这种差异、它是否超过手术风险，仍取决于撕裂大小、年龄、活动目标、组织质量及治疗经过 [15]。

有哪些手术方式？

如果撕裂可以修复，通常用关节镜将肌腱固定到骨上。根据具体发现，还可能加入清创、部分重建、肱二头肌长头腱处理或有针对性的肩锁关节处理。方法必须由实际损伤决定；更大范围的手术并不自动更好。

对于大型或不可修复的撕裂，可根据年龄、骨关节炎、肌肉质量和功能目标考虑多种选择：

• 以疼痛为主要问题时，进行清创，并在必要时处理肱二头肌腱，
• 通过部分重建改善力偶协同，
• 移植物桥接或上关节囊重建，
• 对适合的较年轻或活跃患者进行肌腱转位，
• 反向肩关节置换，尤其用于不可修复的肩袖功能不全伴骨关节炎或明显功能丧失。

这些方法的证据基础明显弱于较小、可修复的撕裂。一篇系统综述中，各方法最初都改善了临床评分。但部分重建的再次撕裂率较高，约为45 %；上关节囊重建和移植物桥接的再次撕裂率较低，不过技术复杂，且比较数据大多并非随机研究。多项研究中，球囊间隔物的益处在约两年后下降 [16]。

愈合、再次撕裂与预后

手术成功并不自动意味着肌腱完全愈合。结构性功能不全的风险取决于年龄、撕裂大小、回缩、脂肪浸润、肌肉萎缩、骨密度、糖尿病、尼古丁使用以及是否累及多条肌腱等因素 [17], [18]。

一项汇总较高质量临床研究的荟萃分析发现，不同术后时间段的再次撕裂率约为15至21 %。较大撕裂及较高年龄与更高风险相关。术后负荷管理也影响愈合，过早主动负荷可能增加风险。但这些平均数不能作为个体保证，也不能直接当作个人的风险百分比 [19]。

再次撕裂并不在每种情况下都会立即加重疼痛或降低活动度。有些患者虽然结构修复失败，仍可获得明显临床改善。反过来，小撕裂也可能造成严重症状。因此，后续治疗除影像外，更要重视实际功能 [1], [20]。

PRP、ACP、透明质酸与细胞治疗

针对肩袖损伤，生物再生方法经常以“愈合”“软骨再生”或“生物修复”等词宣传。然而，科学证据取决于具体物质、应用方式、剂量、注射技术和诊断。

PRP与ACP

一项包含18项一级证据研究的荟萃分析发现，PRP可在疼痛、个别功能评分和重建后的结构性再次撕裂方面带来统计学改善。然而，平均效果仍低于最小临床重要改善的阈值。此外，研究使用了许多不同的PRP制剂、激活方法和剂量 [21]。

在非手术治疗中，PRP相对于良好实施的训练计划的优势尚未得到可靠证明。一篇系统综述认为，PRP、增生疗法和细胞产品的数据异质性较大，总体不足以支持具体的标准推荐 [22]。对于部分撕裂，PRP长期效果可能优于糖皮质激素，但并非每项研究的差异都在临床上可感知，研究之间的可比性也有限 [23]。

糖皮质激素与透明质酸

糖皮质激素可以短期减轻疼痛。但反复注射，或在计划重建手术前后较近的时间内注射，都需要审慎权衡，因为已有感染或翻修手术风险增加的报道 [24]。

对于透明质酸和其他注射制剂，没有可靠证据证明它们能够使结构性肩袖撕裂稳定愈合，或替代必要的手术。

细胞与干细胞方法

间充质干细胞、骨髓抽吸物以及其他细胞产品具有科研价值，但临床标准化仍不足。现有数据尚不能可靠说明这些方法能对功能、肌腱愈合或再次撕裂率带来持续且重要的改善 [18], [25]。

因此，严谨的第二诊疗意见应区分：

• 已经确立的训练和逐步增加负荷，
• 证据有限、可能作为补充的治疗，
• 实验性或尚未充分检验的方法，
• 缺乏可靠比较数据、纯属宣传的愈合承诺。

返回工作与运动

保守治疗或手术后，肩关节功能可以明显改善。但完全正常的力量、正常活动度，或安全恢复到既往运动水平，都不能保证。尤其对于较大撕裂、多肌腱受累、肌肉萎缩和年龄较高的患者，预期应谨慎表述 [26], [27]。

返回工作或运动不应仅依据固定时间。更合理的标准是无痛完成日常负荷、足够活动度、尽可能对称的力量、良好的肩胛骨控制和专项运动测试。不过，文献尚未统一定义这些标准在肩袖手术中的具体应用 [28]。

什么时候第二诊疗意见尤其有帮助？

以下情况下，第二诊疗意见尤其有价值：

• 磁共振显示撕裂，但症状并不明确相符，
• 没有记录力量或功能丧失，却被建议手术，
• 需要区分急性创伤撕裂与退变性撕裂，
• 存在较大或多肌腱撕裂，
• 已经描述回缩、萎缩或脂肪浸润，
• 重建后发现再次撕裂，
• PRP、ACP、透明质酸或细胞治疗被声称可替代训练或手术，
• 被建议复杂手术、肌腱转位或反向肩关节置换。

骨科第二诊疗意见应询问的问题

• 真正受累的是哪些肌腱，撕裂有多大？
• 撕裂是否与症状和客观力量下降相符？
• 有没有新近创伤性损伤的迹象，还是更像退变过程？
• 肌腱能否修复，如何看待回缩、肌肉萎缩和脂肪浸润？
• 与结构化训练计划相比，手术有哪些现实收益？
• 个人不愈合或再次撕裂的风险有多高？
• 肱二头肌腱、肩锁关节、骨关节炎和肩胛骨功能分别起什么作用？
• 某种生物再生方法有科学证据支持，还是仅作为补充或属于实验性？
• 返回工作、日常活动和运动的具体标准是什么？

个体化治疗决策需要完整检查、共同讨论影像，并将个人目标纳入考虑。本文提供一般信息，不能替代医生检查或治疗建议。

参考文献

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